中醫(yī)診療 頑痹

【概述】

頑痹(尫痹)，其意指足跛不能行，脛曲不能伸，卷肉縮筋，關(guān)節(jié)僵硬變形，功能障礙，身體贏弱的廢疾而言。《金匱要略》所指的諸關(guān)節(jié)疼痛，身體虺贏……?！捌渲袑汾A就是關(guān)節(jié)肢體變形，身體贏弱，關(guān)節(jié)不能自由活動(dòng)而漸成的廢疾”。臨床的主要特征是以四肢小關(guān)節(jié)發(fā)病為主，關(guān)節(jié)也可累及。主要癥狀為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨間僵硬和屈伸不利，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)變形，并伴有全身機(jī)能衰退。甚則關(guān)節(jié)廢用臥床不起，生活不能自理。本病統(tǒng)括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。因其致殘率高，頑固難治而有別于一般痹癥，故稱頑痹。

【病因病機(jī)】

根據(jù)本病的證候及病程纏綿難愈的特點(diǎn)，其形成的原因不外內(nèi)外因兩端，內(nèi)外因相合而導(dǎo)致本病發(fā)生?！稘?jì)生方痹論》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成也?！辈±碜兓秋L(fēng)濕痰淤，痹阻經(jīng)脈。特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)。本虛是氣血不足，肝腎虧虛；風(fēng)濕痹阻，經(jīng)脈氣血津液運(yùn)行受阻，或運(yùn)行遲澀，形成痰淤痹阻而出現(xiàn)標(biāo)實(shí)的癥狀。其關(guān)節(jié)疾病變形腫脹、僵硬功能障礙?？傊洳±硖攸c(diǎn)，不僅有外邪痹阻氣血經(jīng)絡(luò)，而且臟腑氣衰。或兼痰濁血淤阻滯筋骨。形成骨蒸潮熱，濕火留筋(偏熱)或者腎虛骨寒(偏寒)或寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜之候，終致纏綿難愈。頑痹總屬邪實(shí)正虛，氣血失調(diào)，肝腎虧虛之證。屬中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)病”、“尫痹”范疇。

【診斷要點(diǎn)】

(一) 起病形式

約70％患者為隱匿緩慢起病，10％為急性起病，20％介于上述二者之間的中間型起病。

(二) 全身癥狀

常有倦怠無(wú)力，食欲減，發(fā)熱或低熱，體重減輕，肌肉酸痛及貧血等。

(三)關(guān)節(jié)癥狀

(1) 晨僵：受累關(guān)節(jié)晨僵是本病的重要診斷依據(jù)之一，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)常發(fā)生是其特點(diǎn)

(2) 疼痛：本病最突出的癥狀是疼痛，常呈多發(fā)性和對(duì)稱性。初期多為指、腕趾、踝等小關(guān)節(jié)游走性疼痛，隨著病變進(jìn)展時(shí)，肩膝頸椎等亦可受累。

(3) 腫脹：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，少數(shù)發(fā)紅，手指近端，關(guān)節(jié)梭形腫脹是本病特征性改變多發(fā)生在中指，其次腫脹可出現(xiàn)在掌指，關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。

(4) 活動(dòng)障礙：此為本病常見(jiàn)的體征。早期多因疼痛腫脹而出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維或骨性融合，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限及強(qiáng)直。

(5) 關(guān)節(jié)畸形：本病晚期可出現(xiàn)此征，尤以手指畸形最具特征，虹鵝頸畸形，扣眼畸形，鰭形手等，是為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的典型標(biāo)記。

(四) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

(1) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處，也可見(jiàn)于滑囊和睫鞘部位，呈圓形或卵圓形，一般直徑2～3mm，質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)觸痛。

(2) 類風(fēng)濕性血管炎：表現(xiàn)為指趾壞疽，甲床淤斑，以及內(nèi)臟損害等。

(3) 還可累及心臟、肺臟、神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

(五) X線檢查

早期可見(jiàn)軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松，中期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄或不同程度骨質(zhì)侵蝕，晚期顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，脫位或融合。

(六) 實(shí)驗(yàn)室檢查

(1) 一般都有輕度至中度貧血，為正細(xì)胞正色素性貧血，本病活動(dòng)期紅細(xì)胞沉降?？稍隹臁?/span>

(2) 約8％患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血清中抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體(抗RANA抗體)的陽(yáng)性率為93％～95％，可作為診斷本病的有力證據(jù)之一。

附：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(1) 清晨關(guān)節(jié)僵硬(晨僵)。

(2) 至少一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛或壓痛。

(3) 至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(軟組織腫脹及滲液)。

(4) 在三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)另一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹。

(5) 同時(shí)發(fā)生對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹。

(6) 在近關(guān)節(jié)伸側(cè)骨突處有皮下結(jié)節(jié)。

(7) 典型X線改變(關(guān)節(jié)周圍骨脫鈣)變性變化不排除診斷。

(8) 血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

(9) 滑液加稀醋酸后黏蛋白凝塊形成較少。

(10) 滑膜病理組織改變：①滑膜增厚顯著，絨毛肥大。②滑膜細(xì)胞增生。③滑膜下淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)。④微絨毛有纖維蛋白沉積。

(11) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的病理特點(diǎn)。

以上11條中，診斷為“典型RA”必須具備7條“明確診斷”者需具備5條“可能RA”者需具備3條。1～5條癥狀和特征必須持續(xù)6周以上，“可能RA”的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備晨僵關(guān)節(jié)痛或腫脹的病史，皮下小結(jié)，血沉或C反應(yīng)蛋白增加。這四項(xiàng)中應(yīng)有任何2項(xiàng)，而且持續(xù)至少3周。此外，應(yīng)排除其他結(jié)締組織疾病所致的關(guān)節(jié)炎。

【辨證論治】

1．氣血不足，寒濕阻滯型

癥狀：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛或僵硬，局部怕冷，得熱則舒，遇冷則劇，屈伸不利。或兼有畏寒惡風(fēng)。舌質(zhì)多淡紅或暗紅，苔白厚或白薄，脈沉遲。

治法：濕通祛寒，驅(qū)風(fēng)除濕，益氣活血。

方藥：用祛寒理頑湯(自擬方)。

處方：制川烏、制草烏、桂枝、防風(fēng)、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、當(dāng)歸各12克，黃芪30克、防己、杜仲各15克、麻黃、細(xì)辛、白花蛇草各6克、雷公屯10～15克，樟木15～20克。若痛甚者姜黃、松節(jié)各15克、蜈蚣3條；腫甚者加威靈仙15克、炮甲珠10克、全蝎6克；筋攣者加伸筋草、雞血屯各30克、白芍30克、甘草10克。

2．溫火留筋，濕熱阻絡(luò)型

癥狀：關(guān)節(jié)腫脹熱痛或局部發(fā)紅晨僵，伴有骨蒸潮熱、心煩口渴、盜汗惡風(fēng)、或出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)，或皮膚干燥、肌肉消瘦、舌斑紅絳、苔黃或干、脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。

治法：清熱除蒸祛風(fēng)化濕、益氣活血。

方藥：用除蒸理頑湯(自擬方)。

處方：青蒿、桑寄生各30克，地骨皮20克、黃芪、防己、防風(fēng)、青風(fēng)屯各15克、獨(dú)活、白術(shù)、當(dāng)歸、地龍、蜂房各12克，雷公藤10～15克、臭梧桐15～20克、蠶砂30克、土茯苓30克。

若關(guān)節(jié)灼熱甚者加生石膏30克、細(xì)辛5克。腫甚者加川萆薢20克、大腹皮20克、麻黃6克。骨蒸潮熱甚者加知母，鱉甲各15克、秦艽15克。有紅斑者加生地黃15克、丹皮、紫草各20克。

3．寒濕外侵，痰淤阻絡(luò)型

癥狀：癥見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)變形腫痛，僵硬，屈伸功能障礙，步履艱難，遇寒加劇，得溫則減，畏寒肢冷，納食欠佳或嘔噁痰涎，舌淡邊有淤點(diǎn)，苔白膩，脈弦細(xì)。

治法：散寒除濕，化痰消淤。

方藥：方用蠲痹湯加減。

處方：黃芪30克、當(dāng)歸15克、赤白芍各15克、姜黃15克、羌獨(dú)活各10克、寄生30克、川芎15克、桂枝10克、法半夏20克、天南星片15克、云苓20克、丹參30克、防風(fēng)10克、乳香、沒(méi)藥各10克、陳皮12克、苡仁30克。

4．氣虛腎虧，邪犯骨骱經(jīng)絡(luò)型

癥狀：四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)變形，屈伸不利骨節(jié)肥大，嘰肉萎縮，伴全身虛贏，頭暈、神疲，腰膝酸軟，四肢乏力，僂俯步履艱難，甚則肢體失用。舌淡紅、苔白薄或少苔、脈細(xì)弱無(wú)力或細(xì)弦。

治法：補(bǔ)益肝腎、壯骨散寒，祛溫通絡(luò)。

方藥：益氣理頑湯(自擬方)。

處方：黃芪30克、五爪龍、制首烏、烏梢蛇各20克、防風(fēng)、白術(shù)、獨(dú)活、海風(fēng)藤、威靈仙、杜仲、寄生、赤芍各15克、當(dāng)歸15克、路路通15克、雷公屯10～15克、淮牛膝15克、續(xù)斷15克、丹參、雞血藤各30克、川烏片10克、蜈蚣3條。

結(jié)語(yǔ)：

(1) 頑痹由于在發(fā)病機(jī)理上比一般痹癥復(fù)雜，病情更為深重。風(fēng)寒濕之邪已深侵肝腎筋骨，且寒濕痰濁、淤血賊風(fēng)互為影響，凝聚不散，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不行，病情不斷發(fā)展。因此，造成病癥頑固，臨床用藥既要溫經(jīng)走竄，祛寒除濕，化痰祛淤，還要注意到病久邪深，在配方用藥時(shí)須加入蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)之品，可用地龍、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等功效見(jiàn)長(zhǎng)之藥。

(2) 頑痹(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是一種膠原性疾病，其病變?cè)陉P(guān)節(jié)，癥狀時(shí)輕時(shí)重緩慢進(jìn)展病程可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，失治者關(guān)節(jié)形成強(qiáng)直筋攣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為素有氣血不足，肝腎虧虛，邪風(fēng)侵犯骨骱經(jīng)絡(luò)，而腎主骨，肝主筋，肝腎同源，故治療宜從肝腎著手。又因病久血虧血凝及目后筋攣骨僵，故又要佐以軟堅(jiān)補(bǔ)血活血之品。故在臨床上常在幾則理頑方劑中加些蟲類祛風(fēng)活絡(luò)藥治療頑痹，常服滿意效果。

(3) 頑痹是一種頑癥，病程既長(zhǎng)治療就要耐心，服藥要較長(zhǎng)時(shí)間才能見(jiàn)效，切勿操之過(guò)急，昨方今改。同時(shí)囑患者要樹立信心，堅(jiān)持治療，因此不管是醫(yī)者或患者，在治療上要持之以恒，方能取得療效。

附：驗(yàn)方

麝馬類風(fēng)濕丸：主治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

方藥組成：麝香、海馬、白芥子、全蝎、炮甲珠、白花蛇、制馬前子等藥組成。

制法：將上藥粉碎成細(xì)末。麝香另研兌入，煉蜜為丸，每丸重5克、每次2丸，每日三次，飯后服。小兒酌減。40天為一療程，連服三個(gè)療程。

附：焦樹德教授治療痹病臨床經(jīng)驗(yàn)

焦樹德教授從事中醫(yī)臨床工作60余年，早年隨外祖父學(xué)習(xí)中醫(yī)，攻讀古典醫(yī)籍，中醫(yī)理論基礎(chǔ)深厚，非常重視中醫(yī)理論對(duì)臨床的指導(dǎo)，善于靈活用辨證論治，臨床療效卓著，在診治中醫(yī)內(nèi)科疑難重證方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是從20世紀(jì)50年代開始，對(duì)痹病進(jìn)行了廣泛深入的研究，創(chuàng)議了“延痹”和“大僂”新病名及初步診治規(guī)律，經(jīng)過(guò)多年的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，逐漸形成了治療痹病(行、痛、著、熱痹)、虺、大僂等相關(guān)疾病的獨(dú)特理論，診療思想和系列方藥，對(duì)痹病的研究做出了突出的貢獻(xiàn)，對(duì)痹病學(xué)術(shù)研究具有推動(dòng)作用。本文僅就焦樹德教授治療痹病、尫痹、大僂的臨床經(jīng)驗(yàn)加以簡(jiǎn)述。

(一) 治療痹病(行、痛、著、熱痹)的經(jīng)驗(yàn)

1．對(duì)于痹病的成因

正如《素問(wèn)·痹論》中所說(shuō)：“風(fēng)寒濕氣雜至，合而為痹也?！薄捌錈嵴撸?yáng)氣多、陰氣少、病氣勝、陽(yáng)遭陰、成為痹熱?！敝赋隽诵斜?、痛痹、著痹、熱痹的成因。同時(shí)還特別提出“風(fēng)寒濕三氣雜臻，合而為痹也”中的“合”字具有特殊的含義，即三種邪氣“合”于皮，則發(fā)生皮痹；“合”于脈，則發(fā)生脈痹；“合”于肝、則發(fā)生肝痹；“合”于腎，則發(fā)生腎痹……，風(fēng)寒濕三氣相合，“合”于五臟、六腑、皮、毛、脈、筋骨某處，即發(fā)生某痹。且《素問(wèn)·痹論》還指出：“不與風(fēng)寒濕三氣合，故不為痹。”“合”字的另一個(gè)含義是指合與時(shí)令，即與四季各藏所主要之不同的時(shí)氣相合而為不同的痹，如《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹”。

2．痹病的治療

(1) 行痹“以祛風(fēng)蠲痹法：常用蠲痹湯、防風(fēng)湯隨證加減。同時(shí)根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)。治風(fēng)先洽血，血行風(fēng)自滅。在處方中佐以活血之品。還須注意“疏風(fēng)勿燥血”處方中用赤白芍、當(dāng)歸以益血。

蠲痹湯：羌活10克、獨(dú)活10克、秦艽12克、海風(fēng)藤15克、當(dāng)歸15克、川芎10克、桑枝30克、制乳香、木香各10克、甘草6克。加減：如風(fēng)勝加防風(fēng)；濕勝加苡仁、防己；寒勝加附子、細(xì)辛。

防風(fēng)湯：防風(fēng)10克、羌活10克、秦艽12克、桂枝10克、葛根30克、茯苓、杏仁、當(dāng)歸各10克、甘草6克、生姜15克。

(2) 痛痹：以散寒除痹法：常用烏頭湯、甘草附子、湯加減，在選藥上要考慮寒邪陰凝閉澀，非大辛大熱之品，不能驅(qū)散，并在結(jié)合古人真陽(yáng)煦熙、寒凝可釋的理論在處方中佐用補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物。在用藥時(shí)，為做到“溫散不助火”如有小便黃舌尖紅者，可加黃柏，既可苦以堅(jiān)腎，有可防溫?zé)峄稹?/span>

烏頭湯加減方：金匱要略方。制川烏10克、麻黃10克、白芍30克、生甘草10克、黃芪30克、當(dāng)歸15克、附子6克、桂枝10克、干姜6克、生姜15克、紅棗6個(gè)。

(3) 著痹的治療：以化濕蠲痹法：常用補(bǔ)土燥濕湯、薏苡仁散、薏苡仁湯等隨證加減。治療時(shí)結(jié)合前人“脾健濕邪可去，氣旺頑麻自除”的理論，在祛濕疏風(fēng)散寒之外，還要兼以健脾益氣之品。并且風(fēng)藥也有勝濕的作用。

薏苡仁湯加減：苡仁30克、川芎10克、當(dāng)歸15克、麻黃10克、桂枝10克、羌活10克、獨(dú)活10克、防風(fēng)10克、川烏10克、蒼術(shù)10克、甘草10克、白芍30克、生姜15克、海風(fēng)藤30克、生姜黃15克。

(4) 三痹同治法：行痹、痛痹、著痹有時(shí)在臨床上同時(shí)出現(xiàn)，具有三痹的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)常用三痹湯或獨(dú)活寄生湯隨癥加減。焦樹德教授還自擬“治痹湯”，用于串痛、疼痛、沉重、腫脹皆有者，也可隨證加減，分別用于行痹、痛痹、著痹。

治痹湯：桂枝10克、附片10克、白術(shù)15克、羌獨(dú)活各10克、威靈仙30克、防己15克、生苡仁30克、千年健15克、當(dāng)歸15克、丹參15克、生甘草6克。

本方體現(xiàn)了前人疏風(fēng)勿燥血，溫散勿助火化濕不劫陰的用藥經(jīng)驗(yàn)。焦教授還強(qiáng)調(diào)痹證一般多為陰證，除非已轉(zhuǎn)化為熱痹者外，均應(yīng)以桂枝、附子為治痹要藥，如兼見(jiàn)熱象較多者，可加丹皮、丹參、知母、赤芍之類，以制桂，附之燥熱即可，不應(yīng)將辛溫之品全部去掉而改用一派寒涼，如前人有“治熱勿過(guò)用寒之戒?！?/span>

(5) 熱痹的治療：以祛風(fēng)、清熱、通絡(luò)、宣痹法：治療總則是新邪宜急散、宿邪宜緩攻“貴乎宣通”有時(shí)還應(yīng)結(jié)合“通腑瀉熱”“清熱解毒”“活血祛淤”等法。以自擬“清熱散痹湯”加減：桑枝30～50克、忍冬藤30克、荊芥10克、羌、獨(dú)活各10克、黃柏12克、連翹12克、防己15克、木瓜15克、丹參20～30克、透骨草20～30克，伸筋草30克、炮甲珠6～9克。

同時(shí)，根據(jù)兼有表證，里熱證，或濕熱郁蒸兼有淤血等不同情況，隨證加減。

(二) 治療尫痹的經(jīng)驗(yàn)

1．尫痹的概念

尫痹是指具有關(guān)節(jié)變形，骨質(zhì)受損，肢體僵曲的痹病，主要指西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2．尫痹的病因病機(jī)

素體腎虛、寒濕深襲人腎；冬季寒盛感受三邪、腎氣應(yīng)之寒襲入腎；復(fù)感三邪，內(nèi)舍肝腎；濕熱之域陰性體質(zhì)之人，因熱貪涼、風(fēng)寒濕深侵入腎，從陽(yáng)化熱，濕熱蘊(yùn)蒸、耗傷陰精，肝腎受損，筋骨失養(yǎng)、漸成尫痹。

3．尫痹的常見(jiàn)證侯

根據(jù)尫痹的不同表現(xiàn)，將其分為“腎虛寒勝證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證、濕熱傷腎證?！?/span>

4．尫痹的治療

尫痹的治療大法是以補(bǔ)腎祛寒為主，輔以化濕散風(fēng)，強(qiáng)壯筋骨，祛淤通絡(luò)。如見(jiàn)有邪化熱之勢(shì)時(shí)，則須減少燥熱之品，加用苦堅(jiān)清熱之品。遇有已化熱者，則宜暫設(shè)以補(bǔ)腎清熱法，標(biāo)熱得清后，再漸漸轉(zhuǎn)為補(bǔ)腎祛寒為法以治其本。同時(shí)，還須注意調(diào)護(hù)脾胃，以固后天治本。

(1) 補(bǔ)腎祛寒治虺湯：治療腎虛寒勝證。

處方：川續(xù)斷12～20克，補(bǔ)骨指9～12克、熟地黃12～24克、淫羊藿10～15克、制附片6～12克、骨碎補(bǔ)10～20克、桂枝10～15克、赤白芍各10～15克、知母10～15克、獨(dú)活10～15克、防風(fēng)10克、麻黃6～9克、蒼術(shù)10～15克、威靈仙20～30克、伸筋草30克、川牛膝9～15克、干姜6～10克、炮甲珠6～9克、土鱉蟲6～10克、透骨草20克、自然銅9克、神曲20克。水煎服。每日1劑，分二次服。

(2) 加減補(bǔ)腎治虺湯：治療腎熱輕證。

處方：生地15～20克，川續(xù)斷15～18克，骨碎補(bǔ)15克、桑寄生3克、補(bǔ)骨脂6克、桂枝6～9克、白芍15克、炮甲珠9克、羌獨(dú)活各9克、知母12克、酒炒黃柏12克、威靈仙20～30克、制附子3～5克、忍冬藤30克、絡(luò)石藤20～30克、土鱉蟲9克、伸筋草30克、生苡仁30克。

(3) 補(bǔ)腎清熱治延湯：治療腎虛標(biāo)熱重證。

處方：生地15～25克、川斷15克、地骨皮15克、骨碎補(bǔ)15克、桑枝30克、赤芍15克、秦艽20～30克、知母12克、酒炒黃柏12克、或靈仙15克、羌獨(dú)活9克、制乳沒(méi)各6克、地鱉蟲9克、白僵蠶9克、蠶砂10克、紅花12克、忍冬藤30克、透骨草20克、絡(luò)石藤30克、桑寄生30克。

(4) 補(bǔ)腎清化活虺湯：治療濕熱傷腎證。

處方：骨碎補(bǔ)15～20克、川斷10～20克、懷牛膝9～12克、黃柏9～12克、蒼術(shù)12克、地龍9克、秦艽12～18克、青蒿10～15克、豨薟草30克、絡(luò)石藤30克、清風(fēng)藤20～30克、防己10克、羌獨(dú)活各9克、威靈仙10～15克、銀柴胡15克、茯苓15～30克、炮甲珠6～9克、生苡仁30克、忍冬藤30克、澤瀉10～15克。

(三) 治療大僂(強(qiáng)直性脊柱炎)的經(jīng)驗(yàn)

1．大僂的概念

大僂是指脊柱彎曲，強(qiáng)直骨質(zhì)受損的疾病，主要是指西醫(yī)學(xué)的強(qiáng)直性脊柱炎。

2．大僂的病因病機(jī)

腎督正氣不足，風(fēng)寒濕三邪(尤其寒濕偏重者)深侵腎督，督脈督一身之陽(yáng)，受邪則陽(yáng)氣不得開闔失于布化；寒邪深侵，腎受邪則骨失淖澤，且難以養(yǎng)肝，肝失養(yǎng)則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)，腎督兩虛，脊背腰胯之陽(yáng)氣失于布化，陰精失于營(yíng)榮，寒則凝澀，而致腰胯疼痛，精血不榮漸致筋脈僵急，督陽(yáng)失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之癥。

3．大僂的常見(jiàn)證候

腎虛督寒證，邪郁化熱證，痹連肢節(jié)證，邪及肝肺證，四種證型。

4．大僂的治療

腎虛督寒證以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，佐以祛寒化濕通活血脈，強(qiáng)壯筋骨。邪郁化熱癥；佐用苦以堅(jiān)腎，化濕清熱之品；痹連肢節(jié)證：加疏風(fēng)散寒通利關(guān)節(jié)、活血通絡(luò)之品；邪及肝肺證；佐用清肝理肺之品。

(1) 補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯：適用于腎虛督寒證。

處方：骨補(bǔ)碎18克、補(bǔ)骨脂12克、熟地15克、淫羊藿15克、金毛狗脊30克、鹿角片(末)10克、羌活12克、獨(dú)活10克、川斷18克、杜仲20克、川牛膝12克、澤蘭15克、地鱉蟲9克、附片12克、天麻黃10克、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、干姜8克、白術(shù)15克、威靈仙15克、白僵蠶15克、炮甲珠6～9克、防風(fēng)12克、生薏苡仁30克。

(2) 補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯：適用于邪郁化熱證。

處方：骨碎補(bǔ)18克、生地l5克、炒黃柏12克、川斷18克、杜仲20克、蒼術(shù)10克、川牛膝12克、金狗脊30克、鹿角霜15克、羌活10克、秦艽15克、地鱉蟲6～9克、桑枝30克、桂枝9克、赤、白芍各15克、知母15克、制附片6～9克、白術(shù)10克、威靈仙15克、白僵蠶12克、生苡仁30克。

(3) 補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯：適用于痹連肢節(jié)證。

處方：骨碎補(bǔ)15克、補(bǔ)骨脂12克、金狗脊30克、鹿角片10克、地鱉蟲6～9克、灼枳殼12克、杜仲20克、防風(fēng)12克、羌獨(dú)活各10克、川牛膝12克、片姜黃15克、制附片12克、制草烏6克、炙麻黃9克、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、白術(shù)15克、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤各30克、松節(jié)30克、威靈仙15克、白僵蠶12克、伸筋草30克。

(4 )補(bǔ)腎強(qiáng)督調(diào)肝湯：適用于邪及肝肺證。

處方：骨碎補(bǔ)18克、補(bǔ)骨脂15克、川斷15～20克、川牛膝10～15克、澤蘭15克、金狗脊30克、地鱉蟲6～9克、鹿角片10克(或膠15克、霜15克)白蒺藜15克、炒枳殼12克、片姜黃15我、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、制附片9～12克、炙麻黃6～9克、干姜6～9克、獨(dú)活、羌活各12克、白僵蠶12克、炒白術(shù)15克。

附：大骨節(jié)病證治

大骨節(jié)病是一種地方勝、多發(fā)性、變形性骨關(guān)節(jié)病?；静∽兪前l(fā)育中兒童的關(guān)節(jié)透明軟骨的變性與壞死以及繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎。嚴(yán)重病例可致矮小畸形，終生殘疾。多發(fā)生在偏僻的地區(qū)，呈局灶性分布。兒童時(shí)期發(fā)病最多成人也有。男、女發(fā)病率無(wú)顯著差異。

【病因病機(jī)】

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“痛痹”、“頑痹”一類，其發(fā)病是由體內(nèi)，正氣衰微，外邪乘虛而人引起的。即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，”“邪之所湊，其氣必虛”。皆因體虛腠理空疏“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹。”寒氣侵入人體后，留于肌肉筋骨之中，使氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致筋骨發(fā)病，肌肉攣縮，關(guān)節(jié)增粗和疼痛。根據(jù)中醫(yī)對(duì)本病的病因病理認(rèn)識(shí)，其施治原則是：益脾健腎，強(qiáng)肝補(bǔ)腎，榮營(yíng)固衛(wèi)，祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)血和血，疏通氣血，從而解痙止痛，使筋強(qiáng)骨壯，關(guān)節(jié)靈活。

經(jīng)驗(yàn)方：本病需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥才能見(jiàn)效。為治療方便，中藥多以丸、散、藥酒為常用劑型。又由于本病屬地方性人群性發(fā)病，重病村患病人數(shù)可達(dá)30％以上，所以多集體組織制藥，再分發(fā)給個(gè)人服用。

1．馬錢子丸

組成：馬錢子(帶皮砂炒發(fā)虛炸口)60克、鬧羊花、烏梅、血竭、豬牙皂、生乳香、生沒(méi)藥、麻黃、僵蠶(炒黃)地龍、黃芪、當(dāng)歸、廣木香各50克、冰片30克、威靈仙60克。

制法：將上藥共碾細(xì)末，用紅糖1000克水溶化熬成膏狀能牽線和藥粉制成300丸。

用法用量：每日早晚各服一次，每次一丸，飯后服。白開水服下。服后無(wú)反應(yīng)可每日服三次，每次一丸。為成人量。兒童(15歲以下)量半服。

功能：興奮神經(jīng)、祛風(fēng)、通絡(luò)、活血、鎮(zhèn)痛、除寒濕、使彎曲攣縮的肢體伸展。

禁忌：孕婦及患有其他疾病或心腦疾病患者禁服此藥。

按方中馬錢子含香木鱉堿，有劇毒，且可在體內(nèi)積累，故應(yīng)注意不良反應(yīng)。

注：馬錢子、川烏及草烏均有毒，用時(shí)注意。

2．骨質(zhì)增生丸

組成：熟地黃肉蓯蓉、鹿銜草、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、雞血藤、萊菔子：制法：上述藥物共為細(xì)末煉蜜為丸，每丸重9克。

用法用量：每天服2次，每次1片。1個(gè)月1療程，連服2～3療程。

功用、補(bǔ)腎、健骨、活血、理氣、止痛。

注：本方除適于大骨節(jié)病外還適于增生性脊柱炎，頸椎病、跟骨裁及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

3．滋陰養(yǎng)骨湯(丸)

組成：熟地黃、山萸肉、黃精、茯苓、澤瀉、生黃芪、鹿角膠、龜板、陳皮。

用法用量：每劑水煎3次，藥汁合勻，分三次溫服。

適應(yīng)證：本方適于大骨節(jié)病初起，關(guān)節(jié)酸痛，活動(dòng)不利，晨起或久坐起立時(shí)加重，活動(dòng)片刻后癥狀消失，活動(dòng)過(guò)多又覺(jué)不適，關(guān)節(jié)有輕度壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可能有摩擦音，四肢乏力，舌苔薄白，脈沉細(xì)等癥狀。即適于腎陰虧損，氣血凝滯的陰虛型早期大骨節(jié)病。

4．溫陽(yáng)養(yǎng)骨湯

組成：熟地黃、肉桂、鹿角膠、附片、白芥子、黃芪、威靈仙、炙甘草、當(dāng)歸。

功用：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、散寒通絡(luò)。

用法用量：每劑煎兩次，煎汁合勻，分三次溫服。

本方適于大骨節(jié)病，病程日久兼受寒濕，除具有“滋陰養(yǎng)骨湯”所述癥狀外，尚有明顯的肢冷、畏寒、遇冷癥狀加重關(guān)節(jié)冷痛、陽(yáng)瘺、遺精、舌苔白、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱等，即腎陽(yáng)不足寒濕凝滯的陽(yáng)虛的大骨節(jié)病。

5．雙烏丸

組成：制川烏、制草烏、生黃芪、全蝎、當(dāng)歸、桂枝、制沒(méi)藥、制乳香、麻黃。

制法：配制時(shí)將川烏、草烏用甘草水浸煮15分鐘，再將冷水浸泡去臍曬干，同上藥共末，煉蜜為丸，每丸重3克至9克。

功用：祛風(fēng)散寒、補(bǔ)血和血，去淤止痛。

用法用量：成人早晚各9克，飯后開水送服，兒童減半。

服藥一周后可適量增加服藥量一半。妊娠或患有其他熱性病(如感冒上火者)重病者，應(yīng)禁忌服藥。療程一般30～40天，頑固疼痛者可適當(dāng)延長(zhǎng)。

本方適于年深日久的Ⅱ度，Ⅲ度大骨節(jié)病患者，患病長(zhǎng)疼痛劇烈的1度或前驅(qū)期患者也可考慮慎用。較適于陰寒凝滯，氣血不和，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)增粗疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙較嚴(yán)重的陰寒型大骨節(jié)病。

附：辨證治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎(鶴膝風(fēng))

(1) 血熱型：膝關(guān)節(jié)腫脹，有明顯波動(dòng)感，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，捫之灼熱，有壓痛，舌苔薄白，脈弦滑數(shù)。

藥用：金銀花30克、連翹15克、當(dāng)歸10克、赤小豆30克、防己12克、雞血藤30克、川牛膝15克、車前子20克。水煎服，每日1劑。

(2) 濕熱型：膝關(guān)節(jié)腫脹有明顯的波動(dòng)感，捫之灼熱，關(guān)節(jié)屈伸時(shí)疼痛明顯，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。

藥用：水牛角30克、桑枝30克、白茅根30克、地骨皮20克、生石膏30克、苡仁米30克、萆薜30克、蜈蚣一條(研末沖服)。水煎服，每日1劑。

(3) 寒濕熱：膝關(guān)節(jié)腫脹，捫之有囊樣波動(dòng)，撫之不熱，有明顯壓痛，活動(dòng)輕度受限，天氣寒冷時(shí)才癥狀加重，舌淡胖、脈沉弦。

藥用：制川烏20克(先煎一小時(shí)，再下別藥)黃芪30克、熟地黃30克、炮川甲6克、防風(fēng)20克、桂枝20克、炙甘草6克。水煎服，每日1劑。

(4) 虛寒型：膝關(guān)節(jié)腫脹，有波動(dòng)感，皮色不變，撫之有冷感，活動(dòng)輕度受限，遇天氣變化即疼痛加劇，伴腰痛，頭疼夜尿頻數(shù)，口淡舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔滑膩，脈沉細(xì)無(wú)力，遲脈尤甚。

藥用：制川烏20克(先煎一小時(shí))白術(shù)20克、附子20克(先煎)烏梢蛇20克、杜仲20克、杜仲20克、熟地黃30克、小茴香12克、黃精20克、桂枝20克、炙甘草15克、茯苓20克、威靈仙20克。水煎服，日1劑。