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肝內(nèi)膽汁淤積食療與用藥

來源:國醫(yī)小鎮(zhèn)發(fā)布時間:2016/11/21
導(dǎo)讀:醫(yī)認為,肝內(nèi)膽汁淤積是由于肝內(nèi)原因?qū)е履懥髡系K,膽汁不能正常地流入十二指腸,從而反流入血液,造成一系列病理生理改變。其病因包括肝炎、妊娠、藥物、飲酒史、膽系或胰腺的手術(shù)史、細菌感染、伴有其他相關(guān)疾病如自身免疫性疾病(如合并艾滋病病毒感染)和靜脈高營養(yǎng)輸注等?!?/div>


一、西醫(yī)識肝內(nèi)膽汁淤積

西醫(yī)認為,肝內(nèi)膽汁淤積是由于肝內(nèi)原因?qū)е履懥髡系K,膽汁不能正常地流入十二指腸,從而反流入血液,造成一系列病理生理改變。其病因包括肝炎、妊娠、藥物、飲酒史、膽系或胰腺的手術(shù)史、細菌感染、伴有其他相關(guān)疾病如自身免疫性疾病(如合并艾滋病病毒感染)和靜脈高營養(yǎng)輸注等。

該病多進展緩慢。臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)疾病不同,故差異較大?;颊呖沙霈F(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢、尿色變深、大便顏色變淺、肝臟腫大、脂肪吸收不良的相關(guān)癥狀(如脂肪瀉、黃色瘤)、肝性骨營養(yǎng)不良及酮代謝異常等癥狀。

實驗室檢查除血清膽紅素異常外,可出現(xiàn)多種酶升高,如血清堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)5-核苷酸酶(5-NT)等,但僅說明膽汁淤積的存在及其程度,并無病因診斷意義。進一步檢查包括:①B超檢查。有助于判斷有無肝外膽管梗阻的存在,是首選的診斷方法。②內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或磁共振膽管成像術(shù)(MRCP)檢查。可清晰地顯示胰膽管結(jié)構(gòu),適用于肝外梗阻者的確診。③經(jīng)皮肝穿刺活檢??梢栽u價小葉間膽管的情況,在排除肝外膽管梗阻后,經(jīng)檢查確認有肝內(nèi)膽汁淤積存在時可予考慮,但仍有病因診斷不明的可能。

就防治肝內(nèi)膽汁淤積而言,應(yīng)積極治療原發(fā)病,解除淤膽病因。提倡低脂低膽固醇飲食,鼓勵食用五谷雜糧、新鮮蔬菜瓜果制作的飯菜。同時給予利膽藥如熊去氧膽酸[保甲]、苯丙醇(利膽醇)[保乙]、復(fù)方阿嗪米特[保乙]、腺苷蛋氨酸(思美泰)等利膽退黃治療(見后述)。

二、中醫(yī)識肝內(nèi)膽汗淤積

肝內(nèi)膽汁淤積(舊稱淤膽型肝炎)是急慢性病毒型肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化、肝性腦病、肝癌等的病程或病情進展之一,黃疸持續(xù)3周以上乃至數(shù)月或經(jīng)年不退,輕型病例除黃疸外,自覺癥狀一般較少,重者可見于慢性活動性肝炎和重型肝炎患者,其預(yù)后差別很大。

1.病因病機

肝內(nèi)膽汁淤積患者,黃疸多遷延難消,有“黃疸日久,變?yōu)楹陴恪敝f,故屬“淤()黃”、“黃疸”的范疇。其始發(fā)病因基本與急、慢性肝炎相同,也是由濕熱或濕熱疫毒引起,只是其毒熱多較深、較重,彌漫周身,淤滯血分;由于邪滯血分,引起血熱相結(jié),進而瘀血阻絡(luò),故黃疸色深而晦暗;或瘀熱膠結(jié)發(fā)黃。尚因濕濁為患,濕濁其性陰寒,受毒熱熬煎,成為痰濁,復(fù)與毒熱瘀血凝結(jié),膠固難化,以致黃疸久久不退;久治不退者,應(yīng)加化痰理氣之品,或燥濕化痰,或行氣化痰。若濕濁盛于毒熱,陽氣受損日甚一日,陰寒之氣日重,則可向陰黃化轉(zhuǎn)。

2.辨證論治

患者黃疸多在3周至1個月以上?;颊呱戆W,乃痰濁及瘀血結(jié)合阻于脈絡(luò)、經(jīng)氣不舒所致。舌苔多黃而垢膩,提示濕濁盛;舌質(zhì)多淡而晦暗,為陽氣被遏之象;舌下脈可見青紫迂曲怒張,為瘀血凝滯之征。脈弦緩或沉遲,弦主肝病,緩系陽氣受濕濁困阻不得伸張所致。本癥不可僅據(jù)黃疸鮮明或晦暗而定陽黃或陰黃。因瘀血阻絡(luò),痰濁凝滯,為時日久,難免呈晦暗之色,故診斷陽黃尚須參照是否顯現(xiàn)陰證證候,如口不渴、神疲困乏、舌質(zhì)淡、脈虛無力等。本癥由痰濕毒熱瘀血膠凝脈絡(luò)、彌漫周身而成。臨床利膽治療可使黃疸漸消,膽紅素可恢復(fù)正常水平,但眼白及皮膚黃染仍可稽留一段時間;有些患者面部尤其是眼瞼或身體其他部位的皮膚出現(xiàn)黃斑,屬痰濁凝滯之征(須與老年斑鑒別),后述的蜂蜜、蜂王漿制品食療方劑頗有良效。

3.治療原則

(1) 涼血活血解毒  針對毒熱瘀滯的病機,需清熱解毒(抗病毒)、活血化瘀;熱在血分需要涼血以清熱,故涼血、活血、解毒成為本癥的第一要法。退黃去瘀可從治血入手,選用茵陳、赤芍等為組方要藥。

(2) 祛濕化痰  針對濕濁痰凝的病機,需祛濕化痰,可用《金匱要略》硝石、礬石散加青黛,或用其他祛濕、化痰、解毒的方劑治療。

(3) 溫運陽氣  有時陰寒膠凝太甚、陽氣衰微,則需配用溫運陽氣之品,如制附片、桂枝、干姜等,或用黃芪助氣宣衛(wèi),增強機體免疫力。

臨床用方劑和中成藥見后述“常用方劑”及“藥膳調(diào)養(yǎng)”。

三、臨床表現(xiàn)

(1) 多發(fā)病于3565歲,女多于男。起病隱襲,早期癥狀較輕微?;颊叨嘤懈窝?、妊娠、飲()酒史、膽系或胰腺的手術(shù)史、細菌(病毒)感染史;伴有其他相關(guān)疾病,如自身疫性疾病(合并艾滋病病毒感等)和靜脈高營養(yǎng)輸注等。

(2) 患者一般情況良好,食欲和體重多無明顯下降。約10%的患者可無癥狀。本病進程緩慢,已觀察到膽汁淤積所致肝硬化者存活50歲以上病例。部分患者在早期稍后出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢、脂溶性維生素(維生素A和維生素E)缺乏表現(xiàn),或自身免疫性疾病表現(xiàn),如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征等。晚期主要表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疸、肝脾腫大、皮膚色素沉著、尿色變深、大便顏色變淺、脂肪吸收不良的相關(guān)癥狀(脂肪瀉、黃色瘤)以及腦積水、肝性腦病、消化道出血、肝性骨營養(yǎng)不良及酮代謝異常等癥狀。

(3) 實驗室檢查見“西醫(yī)識肝內(nèi)膽汁淤積”。

(4) 中醫(yī)臨床常見肝內(nèi)膽汁淤積所致脅痛,屬肝郁氣滯、肝氣郁結(jié),癥見獺膈痞滿、兩脅脹痛或竄痛、口干口苦、尿黃、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)或滑數(shù)、濡數(shù);納呆惡心、厭食油膩;可有急躁易怒、頭暈耳鳴、疲乏無力。

四、肝肉膽汁滲淤積常用西藥

臨床治療肝內(nèi)膽汁淤積用西藥、多選用利膽藥并配合基礎(chǔ)疾病治療,舉例如下。

(1) 腺苷蛋氨酸(思美泰主要用于治療肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積,也用于治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。初始治療:肌內(nèi)或靜脈注射,每天5001000毫克,共2周。維持治療:口服,每天5001000毫克。由于本品在酸性環(huán)境中才有活性,部分患者在服藥后有燒心和上腹痛;偶見晝夜節(jié)律紊亂,睡前服用催眠藥可減輕此癥狀。血氨增高的肝硬化前及肝硬化病人、孕婦必須在醫(yī)師監(jiān)督下用本品,并注意監(jiān)測血氨水平。

(2) 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺[保乙]、復(fù)方二羥基二丁醚膠囊(保膽健素,Dyskinebyl參閱“酒精性肝病食療與用藥”)、環(huán)烴氧醛酸(利膽通)、熊去氧膽酸[保甲]、復(fù)方阿嗪米特[保乙]、曲匹布通(舒膽通)[保乙] 緩解肝內(nèi)膽汁淤積的效果相對良好,須仔細閱讀藥品說明書,在有經(jīng)驗的??漆t(yī)師或臨床藥師監(jiān)督和指導(dǎo)下用藥。

(3) 其他托尼萘酸(肝膽能,加諾)

促膽汁分泌和護肝作用顯著。用于肝炎、膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽汁性膽絞痛、肝汁淤滯及黃疸等,宜在飯前30分鐘服12片,每日3次。但嚴重肝功能不良、膽管阻塞、膽囊氣腫及肝昏迷者禁用;腎功能不良者慎用。

五、肝內(nèi)膽汁瘀積常用方劑

1.肝內(nèi)膽汁淤積方劑

(1) 復(fù)方茵陳赤芍湯(基本處方)1  其藥物組成為:茵陳30克,赤芍30克,蒲公英30克,大黃10克,牡丹皮12克,郁金15克,車前子15克,車前草15克,小薊1530克,白茅根30克,枳殼10克。水煎服,每日1劑。宜煎3次,每次煎沸半小時,合并煎液,分3次空腹溫飲??捎弥咙S疸消退、膽紅素接近或恢復(fù)至正常范圍時減量,逐漸停藥。或遵醫(yī)囑對癥加減。

(2)復(fù)方茵陳赤芍湯2  其藥物組成為基本處方加瓜蔞15克,黃連10克,半夏10克。水煎服,每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴胸膈滿悶、按之不舒者。

(3)復(fù)方茵陳赤芍湯3  其藥物組成為基本處方加蔻仁、草果仁、藿香等各515克。水煎服,每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴腹脹、苔厚膩、濕濁重者。

(4) 復(fù)方茵陳赤芍湯4  其藥物組成為基本處方加炒梔子10克,淡豆豉10克。水煎服,每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴心煩欲嘔者。

(5) 復(fù)方茵陳赤芍湯5  其藥物組成為基本處方加黛礬散(硝石12克、礬石10克、青黛30克,共研細末)。每日1劑?;咎幏矫咳占?/span>3次,每次煎沸半小時,合并煎液,分3次溫熱送服黛礬散(每日3次,每次送服2)。

(6) 復(fù)方茵陳赤芍湯6  其藥物組成為基本處方加制附片515克。用紗布將制附片包好,水煎3次,每次煎沸半小時,合并煎液,分3次溫飲,可食紗布中的制附片。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴黃疸色晦暗、脈緩而弱或舌質(zhì)淡暗者。

(7) 復(fù)方茵陳赤芍湯7  其藥物組成為去掉基本處方中的大黃,加炒白術(shù)15克,干姜6克。如療效不理想,改用黨參(或太子參)、炒山藥、白扁豆各515克。水煎服,每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴大便稀或泄瀉者。

(8) 復(fù)方茵陳赤芍湯8  其藥物組成為基本處方加金銀花、連翹各15克;高熱患者可再加大青葉、秦艽。水煎服,并給予羚羊角粉1克沖服。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴發(fā)熱者。

(9) 復(fù)方茵陳赤芍湯9  其藥物組成為基本處方加柴胡、黃芩各12克。水煎服,每日1劑。適用于肝膽汁淤積伴寒熱往來、咽干、胸脅苦滿者。

(10) 復(fù)方茵陳赤芍湯10  其藥物組成為基本處方加桃仁10克、凌霄花10克;或蟬蛻、地膚子、荊芥穗、防風、蛇床子等各515克。水煎服,每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴身癢甚者。

(11) 復(fù)方茵陳赤芍湯11  其藥物組成為基本處方加北黃芪1060克。水煎服,每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴身黃日久、神疲乏力者。

(12) 復(fù)方赤芍生地葛丹湯  其藥物組成為赤芍6080克,生地黃15克,葛根30克,牡丹皮15克。水煎服,每日1劑,適用于毒熱瘀滯的肝內(nèi)膽汁淤積。若皮膚瘙癢重者,加防風、地膚予、白鮮皮各515克。若胃脘脹滿者,加萊菔子30克;若便秘者加生大黃10克,元明粉4克。均水煎服,每日1劑。汪承柏用此法治療毒熱瘀滯的195例重型淤膽型肝炎,治愈185例。

(13) 加味膈下逐瘀湯  其藥物組成為五靈脂、當歸、川芎、桃仁、赤芍、牡丹皮、烏藥、延胡索、香附、甘草、紅花、枳殼、梔子、敗醬草、黃芩、黃柏等各515克,茵陳30100克。水煎服,每日1劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積伴頑固性黃疸且濕熱證明顯者。當黃疸消退后應(yīng)減少茵陳用量。虛象顯露時去桃仁、大黃、敗醬草,酌加黃芪、白術(shù)、茯苓等。

(14) 復(fù)方茵陳茯苓湯  其藥物組成為:茵陳2060克,茯苓15克,豬苓12克,澤瀉515克,蒼術(shù)、白術(shù)各10克,炮附子(制附片)10克,厚樸1015克。水煎服,每日l劑。適用于肝內(nèi)膽汁淤積屬寒濕困脾的陰黃證者。

2.肝內(nèi)膽汁淤積中西醫(yī)新方

其中藥物組成為當歸30克,赤芍30克,生大黃10克。水煎服,每日1劑。同時用西藥酚妥拉明10毫克,加入10%葡萄糖注射液250毫升,按每分鐘30滴靜脈給藥,每天2次,連用14天后血清膽紅素降到正常范圍(如無效則停藥)

六、肝內(nèi)膽汁淤積常用中成藥

(1) 益肝健脾,補虛扶正  香菇多糖片(注射液)[保乙]。

(2) 清利肝膽  消炎利膽片(顆粒、膠囊)[保甲]、復(fù)方膽通膠囊[保乙]。

(3) 疏肝解郁  丹梔逍遙丸[保甲]、逍遙丸[保甲]、柴胡舒肝丸[保乙]、加味逍遙膠囊()[保乙]等。

(4) 疏肝和胃 加味左金丸[保乙]。

(5) 疏肝理氣,健脾消食  護肝片[保乙]。

(6) 清肝膽濕熱  龍膽瀉肝丸(顆粒、膠囊、片)[保甲],八寶丹(八寶丹膠囊)[保乙]、參芪肝康膠囊[保乙]、熊膽舒肝利膽膠囊[保乙]等。

以上中成藥均應(yīng)仔細閱讀說明書,并遵醫(yī)囑用。


 

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