【中醫(yī)優(yōu)勢病種】林麗珠：全球每分鐘5人死于癌癥，中醫(yī)如何精準治療

【名醫(yī)小傳】

林麗珠，廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院腫瘤學教研室主任兼第一附屬醫(yī)院腫瘤中心主任

博士，主任醫(yī)師，博士生導師，博士后合作導師，享受國務院政府特殊津貼專家，全國先進工作者。全國首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎，首屆鄧鐵濤中醫(yī)醫(yī)學獎獲得者?，F(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院腫瘤學教研室主任兼第一附屬醫(yī)院腫瘤中心主任，國家藥物臨床試驗機構腫瘤專業(yè)負責人，廣東省名中醫(yī)師承導師，衛(wèi)生部臨床重點?？?、全國中醫(yī)腫瘤重點專科學術帶頭人，廣東省重點學科中西醫(yī)結合臨床學科帶頭人。兼任中國民族醫(yī)藥學會腫瘤分會會長，中華中醫(yī)藥學會腫瘤分會副主任委員，中國中西醫(yī)結合學會腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，廣東省中西醫(yī)結合學會腫瘤專業(yè)委員會主任委員，廣東省中醫(yī)藥學會腫瘤分會主任委員，廣東省抗癌協(xié)會傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員、廣東省醫(yī)學會腫瘤學分會副主任委員，廣東省抗癌協(xié)會化療專業(yè)委員會副主任委員等。

一、精準治療的發(fā)展前沿

目前，惡性腫瘤已成為全球最主要的死因之一，全球每分鐘就有6個人確診為癌癥，每分鐘有5個人死于癌癥。多年來，腫瘤治療領域的共識，是通過大量證據(jù)支持的循證醫(yī)學，縮小治療范圍，提高療效，降低癌癥治療費用，朝標準化治療方向發(fā)展。但現(xiàn)有的臨床實踐適合群體性治療，其中大部分中晚期腫瘤一線治療仍以放化療為主，到現(xiàn)今仍無法預測放化療療效，平均治療有效率僅在20%左右，有些腫瘤患者甚至陪著放化療，副作用大，而無法取得理想的臨床療效，這也是多年來困擾腫瘤治療進展的重要問題。

2015年新年伊始，美國總統(tǒng)奧巴馬豪擲2.15億美金，在其國情咨文中宣布強勢啟動一項名為“精準治療”計劃，其核心是通過分析100多萬囊括不同年齡階層和不同身體狀況的男女志愿者庫，研究遺傳變異對人體健康和疾病所產(chǎn)生的影響，以便更好地了解疾病形成的機理，進而為研發(fā)新藥、實現(xiàn)“精準用藥”鋪路。奧巴馬提出：“把按基因匹配癌癥療法變得像輸血匹配血型那樣標準化，把找出正確的用藥劑量變得像測量體溫那樣簡單，總之，每次都給恰當?shù)娜嗽谇‘數(shù)臅r間使用恰當?shù)寞煼??！焙芏鄬＜覍W者預測：精準醫(yī)療計劃可能是繼曼哈頓計劃、阿波羅計劃、人類基因組計劃之后，第四個改變人類境況的重要計劃。當今，腫瘤治療領域討論最熱門的話題便是精準治療。

那么，何謂精準醫(yī)學（precisionmedicine）？美國國立癌癥研究所（NationalCancerInstitute，NCI）給出的定義是：精準醫(yī)學，是個體疾病的遺傳學信息用于指導其診斷或治療的醫(yī)學。精準治療通過檢測患者癌癥的詳細基因信息，達到精準治療疾病和有效地針對腫瘤進行個體化靶向治療的目的。簡言之，精準醫(yī)療是根據(jù)病人特征“量體裁衣”，制定個性化的精確治療方案。循證醫(yī)學和精準醫(yī)學均有助于識別合適的診斷方法、程序和有效的治療方法。

近10多年來，基于驅動基因的精準癌醫(yī)學上取得了巨大成就。美國“肺癌突變聯(lián)盟”在《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）上公布研究結論：晚期肺癌依據(jù)有否驅動基因和相應的治療，預后明顯不同！有驅動基因突變同時接受精準靶向治療的晚期肺癌患者，中位生存期3.5年；有驅動基因突變但未接受相應靶向治療的，中位生存期2.4年；無驅動基因的僅為2.1年。眾所周知，2002年晚期肺癌患者接受標準化療的中位生存期僅7.4～8.1個月。從2002年不足1年的生存時間到今天42個月的中位生存期，這一巨大進步只花了10年時間，而從1960年代的最佳支持治療到2002年的所謂三代化療方案，中位生存期從4個月僅僅提高到8個月，4個月的進步經(jīng)歷了漫長的40年！10年和40年，精準癌醫(yī)學的巨大魅力凸顯！

美國癌癥研究學會（AmericanAssociationforCancerResearch，AACR）在2014年癌癥進展中特別提出，針對精準癌醫(yī)學的創(chuàng)新臨床試驗可分為兩大類，一類稱為“BasketTrial”，即籃子試驗。通俗來講，某種靶點明確的藥物便是一個籃子，將攜帶相同靶基因的不同癌種放入同一籃子里進行試驗便是籃子試驗，其本質就是一種藥物應對不同癌種，如ALK基因融合可見于肺癌、惡性淋巴瘤、腎癌、神經(jīng)母細胞瘤、某些少見的兒童腫瘤等，這些都可用ALK抑制劑進行治療。將許多不同癌腫串聯(lián)起來而形成一類“新”的疾病，這與中醫(yī)的“異病同治”殊途同歸。第二類臨床試驗稱為“雨傘試驗（UmbrellaTrial）”，即撐起一把大傘，把具有不同驅動基因的肺癌，如EGFR、ALK、KRAS等聚攏在同一傘下，這把大傘，即是將不同靶點在同一時間內檢測完成，然后根據(jù)不同靶基因分配不同的精準靶藥物。Umbrella試驗的最大優(yōu)勢，在于將常規(guī)分類中一種“大病”分成若干“小病”甚至“罕見病”。如：ROS1陽性的肺癌，僅占肺腺癌的1%左右；這樣，肺癌是一個大病種，而ROS1肺癌則是個“小”病種。這無論對少見疾病的臨床試驗，還是對于某一個體獲得精準治療機會，都具有特別意義，這與中醫(yī)“同病異治”有異曲同工之妙。

在當今精準治療時代，腫瘤已成為慢性疾病，腫瘤患者的治療手段越來越多樣，提倡以患者為中心的全程管理模式。全程管理指的是，醫(yī)師應從患者確診開始，根據(jù)患者、治療藥物及技術等多種因素，對其制訂長期系統(tǒng)的個體管理計劃，直至患者生命終結的全過程。以ALK陽性NSCLC為例，在腫瘤全程管理理念指導下，（1）管理疾病：找到驅動基因。通過分子檢測發(fā)現(xiàn)ALK陽性NSCLC，以免錯失ALK抑制劑的治療機會。（2）基因與藥物的動態(tài)聯(lián)系。耐藥后，根據(jù)失敗模式選擇繼續(xù)一代ALK抑制劑治療或局部治療，若有條件可考慮換用二代ALK抑制劑，或再次活檢，盡量明確具體耐藥機制。（3）治療策略的綜合考慮。一代ALK抑制劑與化療的順序，耐藥后再次應用是否獲益，一代與二代ALK抑制劑的順序等問題需待進一步臨床試驗驗證。通過實施全程管理，讓患者的預后和生存質量會更好。

精準治療，不等同于基因測序，其實質內涵至少包括以下四個環(huán)節(jié)：（1）定義人群：根據(jù)不同癌種的特性，尋找現(xiàn)階段最適合進行精準治療的人群。（2）變異認知：精準的基因檢測以及生物信息學分析真實存在的腫瘤特異性體細胞變異。（3）臨床信息學分析：全面而精準地對每一個腫瘤特異性體細胞變異進行臨床意義的注釋，尋找最有效的臨床治療方案。（4）患者管理：有效的進行治療后續(xù)的跟蹤和隨訪，及時了解患者的治療進展，直至生命終結。

精準醫(yī)療理念超前，夙愿雖好，但具體到中國現(xiàn)階段的實際國情，仍然有不少挑戰(zhàn)和困惑。

首先，全基因檢測機構如雨后春筍，檢測水平參差不齊，缺乏行業(yè)準入標準和監(jiān)管，影響了檢測結果的準確性和判讀；第二，全基因檢測價格高昂，且為自費項目，從藥物經(jīng)濟學來講，在平民老百姓難以普及；第三，許多針對驅動基因的靶向藥物，價格不菲，很多藥物在國內仍未上市，有的甚至尚處于國外臨床試驗階段，研發(fā)過程漫長，藥物獲取有困難；第四，靶向藥物有其特有的副作用，如皮疹、腹瀉、肝功能損害等。第五，腫瘤的異質性，原發(fā)病灶與轉移病灶可能存在不同的驅動基因，耐藥后的驅動基因變異，都為精準治療帶來了難度；第六，對于驅動基因陰性的患者，我們還有何治療手段呢？高大上的精準治療，還很漫漫長路需要探索，我們中醫(yī)從業(yè)者惟有知己知彼，才能揚長避短，中西結合，為患者造福。

二、中醫(yī)精準辨證論治

1、中醫(yī)治癌特色與優(yōu)勢

其實，在華夏民族繁衍五千年的祖國醫(yī)學——中醫(yī)，是以辨證論治為基石，以望聞問切為手段，細致觀察患者證型的動態(tài)變化，因時、因地、因人的辨證治療，可以說，是最早的、宏觀的、個體化的精準醫(yī)學。

腫瘤，是一類病因復雜而且可以在人體全身各系統(tǒng)各部位發(fā)病的嚴重疾病，癥狀變化多端，表現(xiàn)不一。中醫(yī)學認為，腫瘤的病機是“毒發(fā)五臟”，“毒根深茂藏”，是局部屬實、全身屬虛的一類病證?！岸景l(fā)五臟”指的是內臟病變在局部的表現(xiàn)，“毒根深茂藏”指的是病灶由里及表隱蔽而廣泛。根據(jù)其病情演變和臨床表現(xiàn)，認為其發(fā)病總體上是正虛和邪實，但具體到某一患者身上，常常會有幾種病機或邪實、正虛并存。治療強調中醫(yī)精準辨治，“以人為本”，重視整體與局部治療、辨證與辨病有機結合，扶正與祛邪標本兼治，根據(jù)證型動態(tài)變化，分期論治，因人因地因時而靈活變通。

2、中醫(yī)精準辨治

2.1證候動態(tài)變化，分期論治

腫瘤辨證規(guī)范始成于《傷寒雜病論》，其六經(jīng)、八法是現(xiàn)代中醫(yī)論治的繩墨，對疾病病因病機、病變規(guī)律、理法方藥的系統(tǒng)論述，奠定了中醫(yī)對腫瘤認病辨證的施治準則，即以臟腑經(jīng)絡學說為核心，多種證候乃不同臟腑病理變化的反應，腫瘤的辨證論治應遵循仲師“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。

因此，臨癥時靈活變通，治病既不離法，又不為法所拘；且辨證須與辨病結合，辨明病屬寒熱虛實，病在何臟何腑，屬何經(jīng)脈，而靈活運用六經(jīng)辨證方法。如痰證有寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風痰、老痰、痰瘀等，同為肺癌患者，見咳喘，痰涎壅盛，胸脅硬滿而痛，大便滯下或稀痰，舌淡暗，苔白厚膩，脈弦滑，屬“寒實結胸”者，用三物白散方。若見咳嗽、發(fā)熱、痰黃粘稠，舌紅或暗，苔黃膩，脈滑數(shù)，屬痰熱壅盛，或熱結血瘀者，用千金葦莖湯。若肺癌合并胸水，“喘不得臥”者，用葶藶大棗瀉肺湯。

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中醫(yī)腫瘤學認為，在癌瘤的不同病期，根據(jù)患者正氣與邪實的不同，治法治則各有不同。李中梓《醫(yī)宗必讀》：“初者，病邪初起正氣尚強，邪氣較淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補。末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。

中醫(yī)認為，現(xiàn)代腫瘤治療中的手術、放療、化療、靶向治療均屬于攻邪手段，其特點是重視腫瘤的局部控制，而忽視了全身的調理，結果常使患者身體功能受損，生存質量下降，甚至進一步破壞整體的陰陽平衡，導致腫瘤的播散。

腫瘤化療患者常合并消化道反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃脹、腹瀉或便秘等。中醫(yī)認為其病機乃脾胃受損，脾失健運，胃失和降，升降失調，治療常以健脾和胃，降逆止嘔為法，可予香砂六君子湯、藿香正氣丸或半夏瀉心湯等加減?；熀蠡颊叱３霈F(xiàn)骨髓抑制，因白細胞、紅細胞、血小板或全血細胞減少，而出現(xiàn)疲倦、發(fā)熱、皮下瘀斑，嚴重者可出現(xiàn)敗血癥、消化道出血，甚至危及生命。中醫(yī)腫瘤學認為，化療藥物乃有毒之品，用后致脾胃肝腎受損，脾胃虛損則氣血生化乏源，肝腎虛損則腎精虧虛，精不生血，治療常以健脾補腎、養(yǎng)血填精為法，可用八珍湯、歸脾湯、左歸丸、右歸丸加減。

瘤放療屬于中醫(yī)“火邪”“熱毒”，歸屬溫病范疇，放射反應、放射損傷統(tǒng)稱之為“放射病”，常表現(xiàn)為放射性口咽炎、肺炎、食管炎、腸炎、膀胱炎等，其中醫(yī)治則治法應分期論治，放療中宜“清熱解毒、祛瘀通絡”，常以清營湯、沙參麥冬湯、增液湯、竹葉石膏湯、槐花散等可減輕放射反應；放療后應“健脾理氣，滋腎育陰”，可減輕后遺癥，降低復發(fā)和轉移。

近年來，靶向藥物在癌癥治療中的作用愈加凸顯，皮疹是靶向藥物的常見不良反應。臨床上常表現(xiàn)為全身散在紅色皮疹、色素沉著、皮膚干燥脫屑，嚴重者表現(xiàn)為膿皰樣皮疹。中醫(yī)學認為，藥疹乃陰虛血燥、毒邪結聚所致，治療以養(yǎng)陰潤燥為基本大法，常以荊防四物湯加減治療，必要時可配合中藥外洗，常用當歸、防風、苦參、蛇床子、白鮮皮等藥。

2.2同病異治，異病同治

中醫(yī)的生命力在于臨床療效，臨床是中醫(yī)獲得發(fā)展的力量源泉。中醫(yī)辨證論治，是基于“證”的個體化治療。中醫(yī)臨床根據(jù)患者不同的證候，采用不同的治療方法。同樣的疾病，由于證候不同可以采用不用的治療方法；疾病雖然不同，但具有同樣的證候，可以采用相同的治療方法。這就是中醫(yī)的“同病異治”和“異病同治”。因此，“證”是中醫(yī)辨證辨證論治的精髓，是理法方藥一脈相承的橋梁和關鍵。《臨癥指南醫(yī)案》提出“醫(yī)道在乎識證、立法、用方。此為三大關鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要?！?/span>

作為腫瘤個體化治療基礎的基因與中醫(yī)個體化治療的“證”存在著許多共性。①“證”是中醫(yī)診治疾病時內在的、本質的聯(lián)系，其外候可表現(xiàn)為一組組相互關聯(lián)的癥狀和體征群，即所謂“有諸內，必行諸外”；作為腫瘤個體化治療基礎的基因也是診治腫瘤時內在的、本質的聯(lián)系，具有相同基因改變的腫瘤，其臨床癥狀可有多種多樣性，但其存在內在、本質的聯(lián)系。②“證”是指導中醫(yī)進行個體化治療的關鍵，根據(jù)“證”的不同，可以采用“同病異治”、“異病同治”的方法；基因的改變是腫瘤進行個體化治療的依據(jù)，根據(jù)基因的狀況，也可以進行“同病異治”、“異病同治”。③“有是證，用是藥”。作為辨證論治依據(jù)的“證”，是癥狀的本質反映，并與遣方用藥有耦合的反饋關系，是一種動態(tài)的反饋關系；而作為腫瘤個體化治療基礎的基因改變，與分子靶向藥物亦存在這種耦合的反饋關系。

2.3三因治宜

中醫(yī)的“三因制宜”學說是中醫(yī)的基本治則之一，即因時、因地、因人制宜，是指治療疾病要根據(jù)季節(jié)、地區(qū)以及人體的體質、性別、年齡等不同而制定適宜的治療方法?！叭蛑埔恕睂W說強調天、地、人的關系，充分體現(xiàn)了中醫(yī)精準辨治的整體觀、個體化和辨證論治在實際應用上的原則和靈活性。

2.3.1因時制宜：根據(jù)時令氣候特點，對于疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的影響，給予適宜的治法與方藥的一種原則。

因季節(jié)氣候治宜炎炎夏日，陽盛之時，人體腠理疏松開泄，易于出汗，若系傷暑，則宜清暑益氣生津，即令夏感風寒而致病，辛溫發(fā)散之品亦不宜過用，免致傷津耗氣；若夏日陰雨潮濕，或暑濕困阻脾胃，即可佐芳香化濁或淡滲利濕之品。至于寒冬時節(jié)，陰寒大盛，人體陽氣內斂，腠理致密，設感受風寒，辛溫發(fā)表或助陽發(fā)表之劑用之無礙；若非大熱之證，自當慎用寒涼之品，以防損傷陽氣?！端貑?六元正紀大論篇》說：“用熱遠熱，用溫遠溫，用寒遠寒，用涼遠涼，食宜同法。”在惡性腫瘤治療中，我們常使用清熱解毒法，所用藥物性味寒涼，在秋冬陰氣旺盛之時應特別注意其用量，以免耗傷人體陽氣，影響脾胃運化功能。

2.3.2因地制宜：根據(jù)不同地區(qū)的地理環(huán)境特點，形成不同的氣候條件與生活習慣，其致病也各有差異的情況而采取適宜的治法和方藥的一種原則。西北高原地區(qū)，氣候寒冷，干燥少雨。其民長年在風寒環(huán)境中生活，多食鮮美酥酪骨肉和牛羊乳汁，體質壯實，耐受攻邪，治療時可在藥典規(guī)定范圍重用以毒攻毒。與中原人的高大壯實相比，嶺南人多脾傷瘦小，不任攻伐。嶺南地域氣候影響人群體質，炎熱而耗氣，潮濕而礙脾，逐漸形成嶺南人脾多虛弱、病多痰濕的體質特點。故治療時宜重在健脾祛濕，毒性峻猛之品不可多用。

2.3.3因人制宜：是根據(jù)病人的年齡、性別、體質等不同特點，來制定適宜的治法和方藥的一種原則。

因年齡治宜：不同年齡和性別的群體乃至不同的個體，均有不同體質特點，對疾病的易感性和抗御疾病的能力也有很大差異，因此在中醫(yī)抗癌臨床實踐中必須“因人而異?！??！段烈哒?老少異治論》指出：“凡年高之人，最忌剝削。設投承氣，以一當十；設用參術，十不抵一。蓋老年榮衛(wèi)枯澀，幾微之元氣易耗而難復。不比少年氣血生機其捷，其氣勃然，但得邪氣一除，正氣隨復。所以老年慎瀉，少年慎補，何況誤用也。亦有年高稟厚，年少稟薄者，又當從權，勿以常論?！薄端貑?五常政大論篇》指出：“能毒者以厚藥，不勝者以薄藥。”老年病人生機減退，氣血虧虛，又常合并其他內科疾病，腫瘤癥狀往往不明顯，發(fā)病時多屬晚期，失去根治機會，其治療目的在于減輕癥狀、延長生命，以期“帶瘤生存”。藥性峻猛有毒的攻邪藥物應慎重，用量宜比青壯年輕，治療應“衰其大半而止”。若一味攻伐，反傷正氣，使本已失調的臟腑功能進一步惡化。其治療應以扶正為主，多用健脾補腎、填精益髓、補養(yǎng)氣血、益氣生津之法，常用黨參、白術、熟地黃、山萸肉、當歸、沙參、女貞子等扶正之藥。青壯年筋骨強壯、氣血充沛，治療以攻邪為主，多用清熱解毒、以毒攻毒、活血化瘀、除痰散結之法，常用夏枯草、大黃、白頭翁、山慈菇、全蝎、壁虎、斑蝥、桃仁、水蛭、土鱉蟲、法夏、貓爪草等攻邪之藥。另外，手術、放療、化療、靶向治療等攻邪之法亦酌情選用。

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因性別治宜：男女各有其生理及病理特點。宋?齊仲甫《女科百問》云：“男子以精為本，女子以血為源”；許叔微《普濟本事方?婦人諸疾》亦指出：“男子以精為主，女子以血為主”，認為男性的生理特點主要是生精、排精，與腎相關，臟腑疾病和衰老的發(fā)生也多與腎精虧損有關，在治療及養(yǎng)生上多保精補精；而女性在生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的特點，多涉及到血，與肝關系密切，其疾病與衰老產(chǎn)生也多與此有關，其治療及調養(yǎng)上多重補血、養(yǎng)肝疏肝。

男科惡性腫瘤多因腎氣虧虛，痰濕蘊結下焦為患。治療上常以補腎健脾或溫腎養(yǎng)陰為法，再配化痰散結、活血化瘀之品。前列腺癌是最常見的男科惡性腫瘤，該病常發(fā)生骨轉移。治療上除調補脾腎外，還應“先安未受邪之地”，在方藥中加補腎壯骨、填精益髓的中藥，如補骨脂、骨碎補、透骨草、淫羊藿、雞血藤等。婦科腫瘤與臟腑功能失常，氣血失調，沖任督帶損傷，胞宮、胞脈、胞絡受損，治療應從調理腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸入手，常以補腎填精、疏肝養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血立法，常用熟地黃、黃精、柴胡、白芍、枳殼、當歸、雞血藤、女貞子等藥。

因體質治宜：體質是人群及人群中的個體在遺傳基礎上、環(huán)境影響下，于其生長、發(fā)育和衰老過程中形成的代謝、功能與結構上相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。中醫(yī)體質學說的研究由來已久，古代醫(yī)家很早就認識到不同人具有不同的易感性及其傳變轉歸中的某種傾向性。北京中醫(yī)藥大學王琦教授將中醫(yī)體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質這9種基本類型，以指導臨床實踐。

就腫瘤患者而言，其體質總體表現(xiàn)為虛中夾實。中醫(yī)學認為，腫瘤是全身臟腑氣血陰陽失調在局部的表現(xiàn)，而局部癌瘤對機體營養(yǎng)物質的大量攫取，又進一步加重了機體的臟腑氣血陰陽失調，從而使患者體質又呈現(xiàn)出某些偏性失調。治療上，應考慮不同體質患者的特點，合理用藥以調整陰陽平衡。中醫(yī)學認為，局部腫瘤因痰、瘀、毒結而成，癌毒熾盛，治療上常配合清熱解毒中藥。若遇陽虛質患者則應慎用清熱解毒藥，因此類藥物性寒涼，易傷陽氣，若用藥時間過長、分量過多，會進一步導致機體的陰陽失衡，產(chǎn)生嚴重后果?；熀蠊撬枰种苹颊?，按照中醫(yī)理論，應以溫補脾腎、補髓填精、益氣養(yǎng)血為主，常用附子、杜仲、熟地黃、首烏等藥。若遇到陰虛質患者，則大溫大熱之品應慎用，過用之會進一步耗傷人體陰精，加重機體陰陽失調。此時，應平補脾腎、益氣養(yǎng)血為主，助以少許溫補脾腎的中藥。

附：原發(fā)性肝癌中醫(yī)精準辨證論治獲長期生存病例舉隅

容某，男，67歲，江門人士，長居當?shù)?，門診號：3296927。

2005年10月6日因“反復上腹部脹痛不適2年余”初診?；颊?003年4月因“上腹部脹滿不適”在當?shù)蒯t(yī)院就診，行上腹部CT考慮為原發(fā)性肝癌，腫瘤約3×3cm。2003-4-9AFP492.3ug/L，于2003年4月上旬行右肝癌姑息性切除手術，術后病理示：高分化肝細胞癌。5月術后復查AFP16.4ug/L。術后口服替加氟及左旋咪唑治療半年。2005年9月外院復查上腹部CT示：肝右葉下段多發(fā)小結節(jié)和小斑塊異常密度改變，遂行肝TACE術，術后查AFP44.35ug/L。2005年10月轉至我院中西醫(yī)結合治療。

初診癥見：精疲，胃脘脹痛不適，偶口干口苦，納眠可，二便調。舌瘀暗，苔薄白，脈弦滑。既往史：既往乙肝病史多年，1997年在當?shù)蒯t(yī)院行腸癌切除術，術后化療3程（具體不詳）。

診斷：

中醫(yī)診斷：1.肝癌??；2.腸癌??；

西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性肝癌術后介入術后復發(fā)（Ⅱ期）；2.腸癌術后

辨為肝熱血瘀證，治以清肝解毒、祛瘀消癥為法，方用四逆散合下瘀血湯加減：

柴胡15g，白芍15g，枳殼15g，甘草6g，土鱉6g，桃仁10g，苦參10g，八月札15g，山慈菇15g，半枝蓮15g，牡丹皮15g，虎杖30g。日一劑，水煎服。

2005年10月20日二診：外院復查相關抗原，AFP(-)。肝功能：ALT320U/L，AST175U/L，GGT108U/L。上腹部CT示：“右肝后下段散在碘油沉積，肝右葉密度欠均勻，原右葉多發(fā)結節(jié)病灶基本消失。”患者胃脘部脹痛較前好轉，無口干口苦，納眠可，二便正常，舌瘀暗苔薄白，脈滑數(shù)。遵用前法，在原方基礎上減柴胡、白芍、枳殼，加用砂仁理氣、加法夏、黃芩清熱，加用露蜂房解毒散結。

2006年3月28日三診：3月27日復查肝功指標較前好轉：ALT40U/L，AST32U/L，GGT337U/L。AFP（-）?；颊呶讣{欠佳，余無明顯不適，二便調，舌紅苔白滑，脈弦細。方用四君子湯加味：黨參15g，白術15g，云苓25g，甘草6g，薏苡仁30g，女貞子20g，桃仁10g，茜根15g，八月札15g，山慈菇15g，五味子6g，露蜂房10g。

患者此后堅持門診復診，中醫(yī)以清肝健脾，祛瘀消癥為法，隨證加減。2006年11月30日復查PET-CT（影像號P02363）示：肝癌術后，殘留肝右葉結節(jié)狀高代謝灶，考慮為肝內轉移；11月25日AFP185.8ug/L。2006年12月在我院CT引導下行肝內腫物射頻消融術，術后恢復良好?；颊呙吭聫筒楦喂Γ?個月復查腫瘤指標均未見明顯異常。至2013-3-1腹部CT：“肝癌綜合治療后，考慮肝右葉前段腫瘤大部分液化壞死。主動脈及雙側髂動脈硬化。腰椎退行性變。右側心膈角淋巴結腫大。相關抗原指標未見異?！薄ｋS訪至2016年4月，患者確診肝癌至今已達13年，生活如常人，KPS評分90分。

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附影像資料：

2006年2月CT：肝右葉切除術后改變，膽囊擴張，未排病灶復發(fā)。▼

2008年1月CT：肝右葉切除術后改變，未見明顯復發(fā)病灶。

2013-3-1腹部CT：肝癌綜合治療后，考慮肝右葉前段腫瘤大部分液化壞死。主動脈及雙側髂動脈硬化。腰椎退行性變。右側心膈角淋巴結腫大。

按：

《嶺南衛(wèi)生方》載，“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽懊之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，嶺南地區(qū)暑、濕、熱三邪最易相兼，侵犯人體發(fā)病，此為外因。其地厚民豐，人多貪涼飲冷，嗜食魚生、生蝦、腌咸魚之品，好熬夜，起居無常，濕熱苦寒敗胃傷脾，此為內因。

肝為剛臟，主疏泄，主藏血，體陰而用陽。根據(jù)五行生克乘侮理論，肝癌的發(fā)病與肝、脾密切相關。外感濕熱之邪每易傷脾，脾失健運又生內濕；內外濕相引，脾失健運，肝失疏泄，“土壅木郁”，濕熱之邪交蒸肝膽，氣血津液運行不暢，膽汁分泌排泄受阻，瘀血、邪毒內生，瘀、濕、熱、毒結聚，漸成癌瘤。因此，虛、瘀、濕、毒（熱）是嶺南肝癌的基本病理特點，故嶺南醫(yī)家治療肝癌尤為注重清肝祛濕，健脾祛瘀，治療上常使用清熱利濕，活血解毒類入肝經(jīng)的嶺南特色中藥。

本例肝癌患者，江門人士，居住地處珠江三角洲西部，丘陵地貌，亞熱帶海洋季風氣候，診斷為原發(fā)性肝癌術后、介入后復發(fā)。臨證上遣方強調疏肝氣、清肝熱、健脾氣、補肝腎以扶正培本，祛瘀利濕、解毒散結祛邪治標。俗話講：一方草藥治一方病，一方水土養(yǎng)一方人。嶺南地處亞熱帶，陽光雨水充沛，植物生長茂盛，物種繁多，于是形成了濃郁地方特色的嶺南中草藥。由于嶺南土卑地濕、氣候炎熱等地理環(huán)境特點和嶺南人的體質差異，根據(jù)中醫(yī)天人相應學說，嶺南中草藥亦廣泛用于肝癌的治療。

嶺南肝癌治療上常用對肝郁氣結，用柴胡、白芍、枳殼、八月扎、郁金疏肝理氣。對于濕熱交蒸肝膽，而陰津偏盛，多用田基黃、溪黃草、布渣葉、土茯苓、魚腥草、木蝴蝶、金錢草、地耳草、雞骨草、珍珠草等嶺南草藥，清熱利濕退黃而不傷陰；對脾氣虧虛，用黨參、白術、茯苓、薏苡仁、五指毛桃等健脾祛濕；女貞子、墨旱蓮、生地等滋養(yǎng)肝腎；輔以桃仁、土鱉、莪術、當歸、丹皮、重樓、山慈菇、腫節(jié)風、兩面針等活血祛瘀；山慈菇、守宮、浙貝、地龍等軟堅散結；多選四逆散、逍遙散、四君子湯、小柴胡湯、下瘀血湯等隨證加減。本例肝癌患者治療謹守病機，遵辨病辨證、隨證加減、三因制宜的精準辨證論治原則，取得滿意臨床療效，獲得長期生存。

結語：

西醫(yī)的精準治療是以個體化為基礎，以基因和蛋白組學為前提，以大數(shù)據(jù)分析為手段，其核心是分子生物學和臨床信息的整合，根據(jù)不同疾病或同一疾病不同階段的分子生物學（基因）變化給予動態(tài)施治。而中醫(yī)的精準辨治，是在整體觀和三因治病的前提上，以辨證論治為基礎，以望聞問切為手段，根據(jù)不同疾病或同一疾病不同階段的證型進行辨證分析，細致觀察證型的動態(tài)變化，因時、因地、因人地給予動態(tài)的個體化治療，使患者機體的陰陽處于平衡的狀態(tài)，達到治療疾病的目的。

簡言之，不管是西醫(yī)的精準治療，還是中醫(yī)的精準辨治，兩者均是強調精準的個體化，根據(jù)患者具體情況，制定針對患者相對最佳的治療方案，以期達到每個患者的最佳療效。中醫(yī)與西醫(yī)精準治療的共存，尤如同一座城市里古老與現(xiàn)代的建筑一樣，相得益彰，交相輝映。