福建：醫(yī)改深水區(qū)的價(jià)格“突圍”

面對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏離價(jià)值，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制帶來的弊端，已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)的重要障礙——

“新藥價(jià)實(shí)施后，對于我這樣的慢性病患者來說，的確能省不少錢。”前來福建省三明市尤溪縣中醫(yī)院就診的林老伯是一名糖尿病患者，定期服降糖藥、長期中藥調(diào)理已成為他生活的一部分，醫(yī)改新政取消藥品加成，藥品價(jià)格下降，這大大減輕了他長期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

福建省在2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)中提出，將全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。福建省衛(wèi)生計(jì)生委副主任阮詩瑋介紹，福建省醫(yī)改的重點(diǎn)就是取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售。這對藥物依賴性較強(qiáng)的慢性病患者來說，他們醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)將顯著減輕。

醫(yī)改過程中，以藥品零差率銷售為切入點(diǎn)，同時(shí)較大幅度提高醫(yī)療服務(wù)特別是中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”的綜合改革在真正惠及百姓健康的同時(shí)，提高了醫(yī)生的價(jià)值感。

回歸醫(yī)療本質(zhì) 價(jià)格改革帶來的“升”與“降”

2015年6月30日，福建省福州市醫(yī)療改革正式啟動。從這天起，該市所有市、區(qū)屬公立醫(yī)院與省屬公立醫(yī)院實(shí)行藥品（不含中藥飲片）、耗材零差率銷售，這是福建探索“醫(yī)藥分家”、化解藥價(jià)貴的一種積極嘗試。

“取消藥品加成了，醫(yī)院收入減少怎么辦？” 不少醫(yī)院的院長開始擔(dān)心起來。然而，福州醫(yī)療價(jià)格改革政策施行一段時(shí)間后，福州市中醫(yī)醫(yī)院院長張峻芳逐漸放下心來。

“醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，藥占比大幅度下降，勞務(wù)技術(shù)占比大幅度提升，中醫(yī)服務(wù)費(fèi)提升更大?！睆埦冀榻B，醫(yī)藥價(jià)格改革后，福州市中醫(yī)院 2015年7~12月由于藥品及耗材零差價(jià)，需獲得補(bǔ)償金額為526.74萬元，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整增加收入518.31萬元，雖然醫(yī)院收入略有減少，但由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)類、診療類收入大幅增長，配合財(cái)政補(bǔ)償方案的同步執(zhí)行，確保了中醫(yī)院的收益。

市級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，廈門市中醫(yī)院副院長高樹彬的心中同樣有一本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的“明賬”。

高樹彬介紹，這次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)院的價(jià)格變化，可以歸納為“兩降”“兩升”：耗材降價(jià)、大型醫(yī)療設(shè)施檢查降價(jià)；部分診察費(fèi)價(jià)格調(diào)高、部分手術(shù)類價(jià)格調(diào)高?，F(xiàn)在，醫(yī)院耗材實(shí)行零加價(jià)，進(jìn)價(jià)多少，賣價(jià)就是多少，取消加價(jià)；磁共振類、CT掃描類等檢查降價(jià)；執(zhí)行5個(gè)級差的診察費(fèi)價(jià)格，增設(shè)了中醫(yī)辨證論治費(fèi)。

發(fā)揮特色優(yōu)勢 凸顯中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值

完成好醫(yī)改“規(guī)定動作”的同時(shí)，如何繼續(xù)探索體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn)的“自選動作”一直是阮詩瑋不斷思考的問題。

中醫(yī)藥簡便廉驗(yàn)的特點(diǎn)與醫(yī)改回歸醫(yī)療本質(zhì)的訴求不謀而合，這也促使了福建醫(yī)改對于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價(jià)格扶持。福建省《關(guān)于省級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的實(shí)施意見》中有118個(gè)診療項(xiàng)目提價(jià)，中醫(yī)類診療項(xiàng)目調(diào)價(jià)服務(wù)整體達(dá)20%以上。

阮詩瑋表示，福建在深化醫(yī)改中，力求找準(zhǔn)進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的切入點(diǎn)和著力點(diǎn)，不斷完善中醫(yī)藥發(fā)展的政策機(jī)制。例如醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用普遍增加的基礎(chǔ)之上，特別增加中藥藥事服務(wù)費(fèi)（由醫(yī)保支付，門診和住院20元/人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次）和中醫(yī)辨證論治費(fèi)（由醫(yī)?；鸺痈夺t(yī)院10元），真正體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員特別是中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值。

阮詩瑋指出，價(jià)格調(diào)整意在把扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭轉(zhuǎn)過來，既要確保老百姓就醫(yī)總體負(fù)擔(dān)不增加，同時(shí)也要確保醫(yī)院運(yùn)行不受影響、醫(yī)療保險(xiǎn)不穿底可承受。各地實(shí)行藥品零差率改革時(shí)，同步實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付改革、財(cái)政補(bǔ)償政策“三合一”政策，通過較大幅提升中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、增加財(cái)政補(bǔ)助等方式，基本彌補(bǔ)了公立中醫(yī)醫(yī)院藥品零差率改革導(dǎo)致的醫(yī)院收入減少。

國家中醫(yī)藥管理局明文規(guī)定，中藥飲片必須保留加成。然而，福建廈門和三明等地已先期開展了改革工作，中藥飲片同樣實(shí)行藥品零差率政策。為此，福建省中醫(yī)藥管理局積極開展承上啟下的政策解釋工作，廈門和三明立即采取了補(bǔ)救措施：廈門提高中醫(yī)醫(yī)院工作量的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和提高中醫(yī)辨證論治費(fèi)，三明出臺中藥飲片藥事服務(wù)費(fèi)和門診中藥飲片醫(yī)保全額報(bào)銷等。

在“改革試驗(yàn)田”之一的三明市尤溪縣中醫(yī)院，醫(yī)院并沒有因?yàn)閷?shí)施零差率而放松對中藥飲片的質(zhì)量的把控。

尤溪縣中醫(yī)院副院長毛祖冠介紹，醫(yī)院對中藥飲片質(zhì)量進(jìn)行了三級把控，專門成立尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院藥品采購計(jì)劃管理小組，院長為第一責(zé)任人，小組由分管領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)、藥劑、醫(yī)務(wù)、信息、臨床藥學(xué)、采購、行風(fēng)辦等人員組成，明確職責(zé)與分工，并制定藥品采購計(jì)劃管理制度及責(zé)任追究制度。

松綁加激勵 中西醫(yī)治療同病同價(jià)格

過去，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的骨傷科主要依靠手術(shù)治療骨傷，而如今，中醫(yī)小夾板等中醫(yī)特色療法逐步開始大規(guī)模使用，醫(yī)院骨傷科的“中醫(yī)味”越來越濃厚。三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長溫立新說，這主要得益于三明市醫(yī)改政策的扶持。

溫立新表示，三明市篩選30個(gè)病種試行單病種付費(fèi)，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)。在這個(gè)過程中，還同一病種堅(jiān)持中醫(yī)、西醫(yī)治療同價(jià)，這讓以治療方式靈活、費(fèi)用比較低廉的中醫(yī)治療方法大受歡迎。

福建省醫(yī)藥價(jià)格改革重視以“松綁+激勵”引領(lǐng)中醫(yī)藥服務(wù)，激發(fā)中醫(yī)藥內(nèi)生動力。阮詩瑋舉例，廈門市3所參與托管的三甲醫(yī)院的中藥院內(nèi)制劑可以在社區(qū)使用并納入醫(yī)保；醫(yī)保對社區(qū)放開總額控制，個(gè)別社區(qū)日門診量達(dá)到2000人次，這是“松綁”；多勞多得，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員每月獎金可達(dá)3000多元，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)突出的，有機(jī)會轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，這是“激勵”；漳州出臺《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展十條措施》，設(shè)立了中醫(yī)藥發(fā)展基金，這同樣是“激勵”。

“現(xiàn)在，我們有財(cái)政對縣級中醫(yī)醫(yī)院床位補(bǔ)助比綜合性醫(yī)院高50%、引進(jìn)1名中醫(yī)藥本科生補(bǔ)助2萬元、由醫(yī)?；鹬Ц吨嗅t(yī)辨證論治費(fèi)和中藥飲片藥事服務(wù)費(fèi)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對象醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥費(fèi)用實(shí)施全額報(bào)銷等優(yōu)惠政策”，在三明市尤溪縣，從事中醫(yī)工作多年的毛祖冠更是體會到了醫(yī)療價(jià)格和支付改革對中醫(yī)藥發(fā)展優(yōu)惠政策的作用。

他介紹，在醫(yī)療支付、價(jià)格傾斜等政策的扶持下，醫(yī)院加強(qiáng)了中醫(yī)特色科室和重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，中藥飲片處方和中成藥處方占門診處方總數(shù)的61.56%，有63種中醫(yī)非藥物療法在臨床廣泛應(yīng)用。