藥源性肝病診療，中醫(yī)有了“話語權(quán)”

“標(biāo)準(zhǔn)鎖定了中醫(yī)在藥源性肝病診療方面的話語權(quán)，將有助于提高臨床醫(yī)生對中草藥相關(guān)肝損傷診斷的科學(xué)性和準(zhǔn)確性”，藥學(xué)專家劉昌孝院士對《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》的科學(xué)價值給予高度評價。他表示，該標(biāo)準(zhǔn)是針對藥物性肝病世界性診治難題的創(chuàng)新性工作，既參考了國內(nèi)外藥源性肝病診療規(guī)范，同時創(chuàng)造性地構(gòu)建了符合中草藥復(fù)雜性特點(diǎn)的診療方法和標(biāo)準(zhǔn)。

中草藥相關(guān)肝損傷（herb-induced liver injury，HILI）是指由中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑引發(fā)的肝損傷。

近年來，隨著中草藥在全球的廣泛應(yīng)用及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系的不斷完善，HILI報道呈升高趨勢，中草藥相關(guān)因素引起的藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）越來越受到關(guān)注。

創(chuàng)新肝損傷藥物科學(xué)分類比較方式

“目前大多數(shù)報道將中草藥作為一個整體，與某一類化學(xué)藥、甚至某一種化學(xué)藥（如對乙酰氨基酚）比較，從而得出中草藥導(dǎo)致肝損傷藥物所占比例較高的片面結(jié)論?！睂Υ?，標(biāo)準(zhǔn)起草專家組表示，本次發(fā)布的診療指南將中草藥按功效分為解表藥、清熱藥等21大類，化學(xué)藥分為抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物等11大類，以此將中草藥和化學(xué)藥分別作為一個整體進(jìn)行并列比較，發(fā)現(xiàn)中草藥引起的肝損傷所占比例低于化學(xué)藥。

為避免因分類不科學(xué)而導(dǎo)致中草藥占導(dǎo)致肝損傷藥物的比例差異，《指南》建議對導(dǎo)致肝損傷的藥物進(jìn)行科學(xué)合理的分類比較：一級分類將導(dǎo)致肝損傷藥物分為中草藥、化學(xué)藥和生物制劑；二級分類將中草藥、化學(xué)藥分別按功效進(jìn)行分類比較；三級分類將中草藥和化學(xué)藥的某一具體品種進(jìn)行對比。

臨床HILI診斷易出現(xiàn)誤診、漏診等現(xiàn)象，正是由于缺少體現(xiàn)中草藥復(fù)雜性特點(diǎn)的藥物性肝損傷診斷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診療與研究中心主任、全軍中醫(yī)藥研究所所長肖小河介紹，DILI診斷的難點(diǎn)主要體現(xiàn)在缺少特異性診斷指標(biāo)，使用排除法誤診率較高，而中草藥的組成成分和臨床用藥比西藥復(fù)雜得多，HILI的臨床確診也就更加困難。由于存在“非西藥，即中藥”的片面性診斷思維，以及肝損傷藥物構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)方式不合理等問題，臨床上存在HILI診斷不夠客觀準(zhǔn)確、夸大中草藥毒性的現(xiàn)象，既不利于對患者的客觀診斷和治療，也易造成輿論誤導(dǎo)，使中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展受到損害。

首次建立HILI客觀診斷證據(jù)鏈

“《指南》的最大亮點(diǎn)是首次建立了從臨床到實(shí)驗(yàn)室的HILI客觀診斷證據(jù)鏈，有助于科學(xué)厘清藥源性肝病與中草藥之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系?！?據(jù)標(biāo)準(zhǔn)起草專家組介紹，《指南》提出了一套科學(xué)規(guī)范的HILI診斷流程和治療原則，尤其在HILI鑒別診斷方面。

“目前臨床上中藥與西藥經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用，一些中成藥中也常含有西藥成分，如維Ｃ銀翹片、感冒靈顆粒等均含有可致肝損傷的對乙酰氨基酚，這就導(dǎo)致臨床上很難確定肝損傷致病藥源是西藥還是中藥?！薄吨改稀穲?zhí)筆人、中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診療與研究中心朱云表示，部分中草藥藥名混亂、質(zhì)量參差不齊導(dǎo)致中草藥混偽品存在，某些中草藥存在殘留農(nóng)藥及重金屬和微生物毒素等有毒物質(zhì)，“特別是HILI臨床診斷過程中，病史采集主要依據(jù)沒有醫(yī)學(xué)背景的患者口述，對可能導(dǎo)致肝損傷的中草藥組成、來源、劑量等資料記錄不詳，更缺少對導(dǎo)致肝損傷中草藥進(jìn)行生藥學(xué)基源鑒定和質(zhì)量檢測，這些都是導(dǎo)致HILI誤診的重要原因?！蓖瑫r，中草藥肝毒性臨床資料和研究資料比較少，機(jī)制尚未闡釋清楚，也加大了對HILI的診斷難度。

為此，《指南》建議，HILI臨床診斷在DILI診斷流程的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)中草藥應(yīng)用史的詳細(xì)調(diào)查，將中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況甄別、可疑導(dǎo)致肝損傷中草藥基源鑒定和質(zhì)量檢測、有害物質(zhì)污染檢測、中草藥體內(nèi)代謝物和生物標(biāo)志物分析等納入HILI診斷中，形成HILI客觀診斷證據(jù)鏈。

專家跨學(xué)科深度交叉、集成創(chuàng)新

《指南》由中華中醫(yī)藥學(xué)會中成藥分會主任委員肖小河和肝膽病分會主任委員李秀惠，自發(fā)聯(lián)合、共同編制，并得到了陳可冀院士、張伯禮院士等的指導(dǎo)。肖小河和李秀惠所在單位是西醫(yī)界知名肝病醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們積極整合中西醫(yī)資源，開展《指南》研制，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新。

標(biāo)準(zhǔn)的出臺也充分體現(xiàn)了臨床與基礎(chǔ)結(jié)合創(chuàng)新、深度交叉。按照標(biāo)準(zhǔn)起草專家組分工，李秀惠主要從事肝病臨床醫(yī)療，主要承擔(dān)本指南的中草藥肝損傷臨床診斷研究；肖小河主要從事藥學(xué)和基礎(chǔ)研究，主要承擔(dān)藥學(xué)和實(shí)驗(yàn)室診斷研究。雙方協(xié)作解決中草藥相關(guān)肝損傷確認(rèn)診斷這一關(guān)鍵難題。

標(biāo)準(zhǔn)的起草論證更體現(xiàn)了多學(xué)科融合的特點(diǎn)。據(jù)悉，該標(biāo)準(zhǔn)得到了中華中醫(yī)藥學(xué)會中成藥分會50余位中醫(yī)、西醫(yī)、肝病、流行病學(xué)、毒理學(xué)、生藥學(xué)、藥物分析等多學(xué)科專家共同研討和論證，最終版本得到了不同領(lǐng)域?qū)＜业钠毡檎J(rèn)同。