國務(wù)院醫(yī)改專家：藥費5年翻番，看病越來越貴！

　　費用5年翻一番 看病越來越貴

　　自2009年以來，我國醫(yī)療費用增長不但沒有得到合理控制，反而增速更快。

　　根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒對醫(yī)院門診和住院費用的統(tǒng)計，從新一輪醫(yī)改方案實行以來，我國醫(yī)療總費用按人均計算5年內(nèi)幾乎翻了一番（2009年為784元；2013年為1467元），平均年增長率為17%。

　　雖然政府大幅度增加了對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的投入，但醫(yī)療費用的高速增長抵消了政府投入的效果。新農(nóng)合在2009年～2013年之間人均保費支出增長了252元，是2009年的2.27倍，可是同期人均醫(yī)療費用增長了625元，相當于新農(nóng)合5年人均支出增長了2.5倍，也就是說醫(yī)療費用的增長大大超出了新農(nóng)合保費支出的增長。

　　而醫(yī)療費用增長對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群的影響則完全由醫(yī)保承擔。該人群人均醫(yī)療費用從2009年～2013年增長了755元，而同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均保費支出增長了849元。

　　由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合保障水平近似，由此我們可以得出一個結(jié)論：從2009年新一輪醫(yī)改實施以來，對于占人口近80%的新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人群，個人承擔了2/3的醫(yī)療費用增長，醫(yī)保承擔了1/3，難怪大多數(shù)居民感覺到醫(yī)療費用越來越貴。

　　費用增長過快 內(nèi)因外因兼有

　　內(nèi)因——把私人企業(yè)經(jīng)營的“自負盈虧”激勵機制用在了公立醫(yī)院。政府把辦醫(yī)院的財務(wù)責(zé)任完全交給了院長，職工薪酬和醫(yī)院發(fā)展取決于醫(yī)院經(jīng)濟效益，效益好的醫(yī)院自留，效益差的政府不會讓醫(yī)院倒閉，但也沒有客觀補助標準，政府財政不對醫(yī)院職工的收入水平負責(zé)，醫(yī)院的凈收入（收入減支出）是職工薪酬和醫(yī)院發(fā)展的主要資金來源。

　　這種辦醫(yī)方式的基本思路是希望通過結(jié)余自留的機制鼓勵醫(yī)院提高運營效率。但是，我們忽略了醫(yī)療服務(wù)資源配置效率中生產(chǎn)效率、治療效率和健康效率3個層次的內(nèi)涵差異和社會意義。

　　對于公立醫(yī)院，除了生產(chǎn)效率外，還要關(guān)注治療效率。生產(chǎn)效率的目標是以最低成本提供每一項服務(wù)；治療效率的目標是以最低成本治療每一個疾病。醫(yī)院只有同時關(guān)注這兩個效率，醫(yī)療費用才能合理控制。但是“自負盈虧”的激勵機制僅僅刺激生產(chǎn)效率，對治療效率反而起反作用，因為用最低成本治療疾病同凈收入最大化的診療方案相互矛盾。

　　外因——公立醫(yī)院改革政策不治本也不配套。公立醫(yī)院改革沒有從解決“自負盈虧”的運營機制著手，而是以解決以藥補醫(yī)為切入點，試圖通過擠掉所有服務(wù)項目的盈利空間來改變逐利行為，降低費用增長。同時也希望通過提高人工服務(wù)價格，解決價格扭曲問題來改變醫(yī)院診療行為。但是這兩項改革措施并不能引導(dǎo)醫(yī)院用最低成本治療疾?。ㄌ岣咧委熜剩蛟谟冢?

　　第一，在“自負盈虧”機制不變的情況下，擠壓盈利空間會導(dǎo)致費用上升更快。擠掉醫(yī)院盈利空間的政策是多頭的，但人工服務(wù)價格調(diào)整沒有同時跟上。

　　醫(yī)改政策除了藥品加成下調(diào)外，還有醫(yī)保按病種付費、總額控制、次均醫(yī)療費用控制、基本藥物優(yōu)先使用等政策，目的是減少醫(yī)院盈利空間。

　　可是人工服務(wù)價格調(diào)整在多數(shù)地區(qū)都不到位，也沒有同步進行。在“自負盈虧”的運營機制下，醫(yī)院必須保證職工薪酬的穩(wěn)定增長，當盈利空間被擠壓后，醫(yī)院不得不從兩個方面進行調(diào)整：一是提高生產(chǎn)效率，增加人均工作量；二是調(diào)整結(jié)構(gòu)，增加“含金量”高的服務(wù)。

　　但是靠增加人均工作量降低醫(yī)療成本是有極限的，人均工作量不斷增加使醫(yī)生勞累不堪，醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)患矛盾激化。而增加“含金量”高的服務(wù)再次提升了治療費用。　　第二，在“自負盈虧”機制不變的情況下，調(diào)整價格也不解決問題。即使是所有藥品材料，檢查檢驗，和醫(yī)院運營都按照成本收費，只要“自負盈虧”機制不變，醫(yī)院仍會忽略治療效率，或以低于平均值成本的方式使用人工和藥品材料，或以低風(fēng)險高成本的方式組織診療方案來追求凈收入的最大，因為每一位院長都希望把自己的醫(yī)院做大做強，都會以各種方式提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，其結(jié)果還是推動醫(yī)療費用持續(xù)上升。

　　第三，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，醫(yī)院調(diào)整診療手段的余地總是存在，以治表的方式控制醫(yī)療費用很難成功。

　　筆者曾研究了2007年藥品加成嚴格限制在15%的政策對十幾家大型三甲綜合醫(yī)院的影響。研究結(jié)果顯示，政策實施前一年，各醫(yī)院藥品加成在30%左右，藥品差價收入在政策實施當年銳減22%，相當于人員支出的20%被蒸發(fā)了，醫(yī)院普遍虧損。

　　但是，在加成率保持在15%的情況下，藥品加成收入在第2年開始回升，第3年就超過了原先在30%加成率時帶來的凈收入。藥品加成的增量一部分來自于門診量和住院人數(shù)的上升（提高人均門急診次數(shù)和床位周轉(zhuǎn)率增加運營效率），另外一部分則來自于 “調(diào)結(jié)構(gòu)”（增加手術(shù)等住院患者比例）、增加檢查檢驗、增加高價藥品使用等診療方式。3年之后，醫(yī)院轉(zhuǎn)虧為盈。

　　控制費用提高效率是首要目標

　　在我國經(jīng)濟增長下行的新趨勢下，近幾年醫(yī)療費用的增長已經(jīng)嚴重超出了群眾、企業(yè)和政府的承受力，控制醫(yī)療費用提高治療效率應(yīng)該是公立醫(yī)院管理的首要目標，改革可以從3個方面入手。

　　首先，公立醫(yī)院要徹底放棄院長負責(zé)下的“自負盈虧”運營機制，實行規(guī)劃、預(yù)算和績效管理，政府要承擔起辦醫(yī)院的財務(wù)責(zé)任，不能讓醫(yī)院自己去“掙錢”發(fā)展和生存。基本原則就是按照醫(yī)院提供的服務(wù)量，保證運營所需要的經(jīng)費。而醫(yī)院，特別是我國大城市的大型醫(yī)院也要放棄多掙多得的理念。只有在這種機制下，我們才能要求醫(yī)院按照社會的目標提供醫(yī)療服務(wù)。

　　其次，辦醫(yī)單位要實行院長績效考核制，考核指標要包括生產(chǎn)和治療兩個效率。在院長績效考核的同時也要改變醫(yī)院內(nèi)部院、科兩級的分配方案，要放棄過去與經(jīng)濟效益掛鉤的模式。?？浦g，醫(yī)生、醫(yī)技和護士等崗位之間的薪酬差異應(yīng)該尊重勞動力市場的規(guī)律和工作績效，而不是創(chuàng)收能力。

　　第三，醫(yī)保部門要改變管理目標，從費用控制轉(zhuǎn)換到為患者購買成本效益好的醫(yī)療服務(wù)。人社部應(yīng)該建立國家診療手段和藥品使用評估中心，為全國醫(yī)保部門提供指導(dǎo)意見。

　　各地醫(yī)保部門要以成本效益為原則，對醫(yī)療服務(wù)的診療手段進行有效管理，以當?shù)亟?jīng)濟水平為參考制定合理的報銷項目和藥品目錄，為患者購買性價比好的服務(wù)，努力排除過度診療手段。對醫(yī)保部門要實行績效考核制度，要把上述目標納入績效考核指標體系。

　　第四，公立醫(yī)療系統(tǒng)要以最低成本提供療效很好、但價格昂貴又沒有類似替代品的診療手段和藥品。我國目前的經(jīng)濟水平還難以承擔世界先進診療手段和新藥品的高昂費用，但是能夠讓危重癥患者得到最好的治療是社會的期望。

　　此外，近年來我國大型公立醫(yī)院的檢查檢驗設(shè)備和藥品材料使用都已達到了發(fā)達國家的水平，而這些設(shè)備和藥品的應(yīng)用也同時在需方（患者）形成了治療習(xí)慣。改革不能倒退，公立醫(yī)院要承擔起以最低成本提供先進診療手段和新藥品的責(zé)任，政府要通過各種手段把每一個環(huán)節(jié)的成本降下來。

　　公立醫(yī)院也要積極展開科學(xué)研究，讓成本效益好的先進診療手段和藥品盡快國產(chǎn)化，以降低使用成本。

　　科學(xué)和客觀地進行控費改革

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成功要有政治決心，但同時也需要科學(xué)和客觀的態(tài)度，有3個方面值得關(guān)注。

　　一是管理體制轉(zhuǎn)換需要學(xué)習(xí)培訓(xùn)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。從“自負盈虧”轉(zhuǎn)向預(yù)算和績效管理時，政府辦醫(yī)部門和醫(yī)院管理部門都要學(xué)習(xí)預(yù)算的制定與監(jiān)督管理、績效指標體系的制定與考核獎懲方法，同時要建立配套的數(shù)據(jù)采集和核算體系。二是改變診療方案不僅是醫(yī)生的問題，也包括患者的習(xí)慣。

　　美國佛羅里達州老年醫(yī)療保險人均費用幾十年一直是明尼蘇達州的2倍左右，這種現(xiàn)象很難講是醫(yī)生誘導(dǎo)還是患者就醫(yī)文化的差異。對于我們目前已經(jīng)形成的就醫(yī)習(xí)慣，要研究內(nèi)因，以疏導(dǎo)為主。三是要強調(diào)政府執(zhí)行力。

　　我們很多規(guī)章制度都具備，問題是不落實。因此，要建立落實改革政策的問責(zé)機制，要把政策實施中有決策權(quán)力的各個部門都納入績效考核之中，包括對辦醫(yī)部門在醫(yī)院規(guī)劃、預(yù)算管理、院長績效考核等方面的成效，對醫(yī)保部門為患者購買服務(wù)的成效，對財政、價格等部門政策制定中應(yīng)該承擔的責(zé)任是否履行等都應(yīng)該有問責(zé)機制。

　　我們的公立醫(yī)院是在一個不好的運營機制下偏離了社會公共目標，政府各個相關(guān)部門對這樣一個機制是要負責(zé)任的。在改革中曾經(jīng)培養(yǎng)了一批能在市場上博弈的“企業(yè)家院長”，今后則需要一批以社會責(zé)任為首要目標的管理英才。（作者系國務(wù)院醫(yī)改咨詢專家委員會委員、上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟與管理學(xué)院教授）