乳腺癌診斷與護(hù)理要點(diǎn)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌。乳腺癌的發(fā)病率、死亡率均以西歐、北美高居首位，而亞洲、拉丁美洲、非洲最低，但近年統(tǒng)計(jì)資料表明有增高趨勢。

病因

乳腺癌也象其他惡性腫瘤一樣，真正的病因尚不清楚。但通過基礎(chǔ)與臨床研究，大量流行病學(xué)調(diào)查、分析，已知許多因素能影響乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，研究較為廣泛深入的內(nèi)分泌、遺傳和病毒的三種致病因素。

1、性激素紊亂：雌激素(尤其是雌二醇)、催乳素在動物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)有致癌作用。乳腺癌主要在婦女中發(fā)生，好發(fā)于絕經(jīng)前、后及初潮早、絕經(jīng)晚的婦女。當(dāng)兩側(cè)卵巢不發(fā)育或已作手術(shù)切除者，乳腺癌的發(fā)病率明顯下降。此外與皮質(zhì)激素代謝紊亂及外源性雌激素也有一定關(guān)系。

2、遺傳因素：有乳腺癌家庭史的婦女，發(fā)病相對危險(xiǎn)性，在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后分別為2.4和1.7(正常婦女為1)。尤其親屬中母親與姐妹都在絕經(jīng)前發(fā)生雙側(cè)乳腺癌的婦女，其本人在40歲前患乳腺癌的機(jī)率大大增加。

3、病毒致癌已在動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，然而人的乳汁內(nèi)和乳腺癌組織中也見到B型病毒樣顆粒，但也有人持否定態(tài)度，至今也無足夠流行病學(xué)證據(jù)以證實(shí)之。
也有人認(rèn)為乳癌發(fā)病與生活方式、飲食、營養(yǎng)、熱卡、肥胖等密切有關(guān)。

病理分類
乳癌組織形態(tài)較為復(fù)雜，類型眾多，而且往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片內(nèi)可有兩種以上類型同時(shí)存在。目前國際、國內(nèi)的乳癌病理分類，在實(shí)際應(yīng)用中仍未統(tǒng)一。國內(nèi)乳癌病理分類如下 ：

1、非浸潤性癌：指癌瘤最早階段，病變局限于乳腺導(dǎo)管或腺泡內(nèi)，未突破基底膜時(shí)稱非浸潤癌。
1)小葉原位癌：起源于小葉導(dǎo)管及未梢導(dǎo)管上皮的癌，約占乳腺癌的1.5%。切面呈粉紅色半透明稍硬顆粒狀區(qū)，病變大多呈多灶性，癌細(xì)胞體積較大，形態(tài)一致，但排列紊亂，導(dǎo)管周圍基底膜完整，常累及雙側(cè)，發(fā)展緩慢。

2)導(dǎo)管內(nèi)癌：發(fā)生于中心導(dǎo)管的原位癌，病變可累及導(dǎo)管范圍廣或呈多中心，散在分布，切面呈顆粒狀帶灰白或淡黃色小點(diǎn)，猶如皮膚粉刺樣內(nèi)容物。

2、早期浸潤癌：從非浸潤性癌到浸潤性癌是一逐漸發(fā)展的過程。其間經(jīng)過早期浸潤階段，根據(jù)形態(tài)的不同，分為二類。

1)早期浸潤小葉癌：小葉原位癌穿過基底膜，向小葉內(nèi)間質(zhì)浸潤，但尚未浸潤至小葉范圍之外。

2)早期浸潤導(dǎo)管癌：導(dǎo)管內(nèi)癌少量癌細(xì)胞突破導(dǎo)管基底膜，向間質(zhì)浸潤，但浸潤范圍小。

3、浸潤性癌 癌組織向間質(zhì)內(nèi)廣泛浸潤，形成各種形態(tài)癌組織與間質(zhì)相混雜的圖像。浸潤型癌又分為浸潤性特殊型癌和浸潤性非特殊型癌。浸潤性非特殊型癌又根據(jù)癌組織和間質(zhì)比例多寡分為：單純癌、硬癌、髓樣癌。

1)浸潤性非特殊型癌

①單純癌：較多見，約占乳腺癌一半以上。癌組織主質(zhì)和間質(zhì)成分接近，癌細(xì)胞常集聚成小巢，片狀或粗索狀。

②硬癌：約占乳腺癌總數(shù)的10%左右，癌主質(zhì)少，間質(zhì)多為特點(diǎn)。體積小，質(zhì)地硬，切面瓷白色，癌邊緣呈蟹足狀向周圍浸潤。

③髓樣癌：約占乳癌總數(shù)10～20%，癌組織主質(zhì)為多，間質(zhì)少。瘤體可達(dá)巨大體積，切面灰白色，中心部常有壞死。根據(jù)間質(zhì)中淋巴細(xì)胞浸潤程度的不同，可分為兩個(gè)亞型：淋巴細(xì)胞浸潤少的為非黃型髓樣癌，浸潤多者為典型髓樣癌。后者預(yù)后好，常劃入特殊型浸潤癌內(nèi)。

2)浸潤性特殊型癌

①乳頭狀癌：大導(dǎo)管內(nèi)癌，極少由大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤演變來。多見于50～60歲婦女，腫塊單發(fā)或多發(fā)，部分有乳頭溢液，大多血性，溢液涂片可找到癌細(xì)胞。切面呈棕紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)脆，結(jié)節(jié)內(nèi)有粉紅色腐肉樣或乳頭狀組織。此癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移也較晚。當(dāng)癌實(shí)質(zhì)一半以上表現(xiàn)為腺管樣結(jié)構(gòu)時(shí)，可診斷為腺癌。

②粘液腺癌：又名膠樣癌，較少見。發(fā)病年齡大，生長緩慢，境界清楚，切面半透明膠凍樣物，癌組織中含有豐富粘液，惡性程度較低，腋下淋巴轉(zhuǎn)移較少見。

③濕疹樣癌：又稱乳腺派杰氏病。此癌形態(tài)上特征為：乳頭、乳暈皮膚呈濕疹樣改變和表皮內(nèi)出現(xiàn)一種大而有特征性的派杰氏細(xì)胞。此癌多數(shù)合并導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌，部分為浸潤性導(dǎo)管癌等。

臨床表現(xiàn)

1、腫塊：為95%乳腺癌病人的乎發(fā)癥狀。大多單發(fā)，少見多發(fā)，形態(tài)偏于圓形、橢圓形或不規(guī)則形。質(zhì)地一般較硬、境界不清。個(gè)別如髓樣癌質(zhì)地較軟，境界較清。多發(fā)于外上象限，腫塊增大較快，早期可有活動度。

2、皮膚改變：常見為淺表靜脈怒張，"酒窩征"和"桔皮樣"皮膚。炎性乳癌病人胸部皮膚可大片顏色變暗，呈硬結(jié)、增厚，雜以癌性斑塊和潰瘍呈"鎧甲狀"胸壁。晚期乳癌可向淺表潰破，形成潰瘍或菜花狀新生物。

3、乳頭乳暈改變：乳房中央?yún)^(qū)乳腺癌，大導(dǎo)管受侵犯可致乳頭扁平、凹陷、回縮，甚至乳頭陷入暈下，導(dǎo)致乳暈變形。Paget氏病可出現(xiàn)乳頭、乳暈皮膚濕疹樣改變。

4、乳頭溢液：乳腺癌伴溢液占乳癌總數(shù)的1.3-7%,且多見于管內(nèi)癌、乳頭狀癌。血性溢液多見，次為漿液性、漿血性、水樣等也有。以溢液為唯一癥狀乳癌，極少見，且大多為早期管內(nèi)癌、乳頭狀癌，溢液乳腺癌多數(shù)先發(fā)現(xiàn)腫塊后伴有溢液。

5、疼痛：早期出現(xiàn)的為無痛性腫塊。乳癌合并囊性增生病時(shí)，可有脹痛、鈍痛。晚期乳癌疼痛常提示腫瘤直接侵犯神經(jīng)。

6、腋淋巴結(jié)腫大：作為乳腺癌首發(fā)癥狀少見(除非隱匿型乳腺癌)。大多提示乳腺癌病程進(jìn)展，需排除上肢、肩背、胸部其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致。病理檢查可助確診。

診斷
臨床表現(xiàn)典型者多數(shù)易于診斷，為防誤診和漏診應(yīng)結(jié)合適當(dāng)檢查確定。

1、鉬靶、干板攝片：可見取形態(tài)不一，密度增高，邊緣不規(guī)則的腫塊，有的呈放射狀毛刺，伴微細(xì)鈣化、血管增粗，部分也可見皮膚增厚，乳頭回縮等繼發(fā)性癥狀。對導(dǎo)管內(nèi)病變可行導(dǎo)管造影協(xié)助診斷。

2、B超掃描：對鑒別腫塊囊性還是實(shí)質(zhì)性有幫助。乳腺癌往往呈規(guī)則低回聲腫塊，也有呈過強(qiáng)回聲灶、不規(guī)則的實(shí)質(zhì)性破壞回聲帶或呈不典型囊性腫物，但需與囊性增生病分區(qū)。B超對早期乳癌診斷價(jià)值不大。

3、紅外熱象圖檢查：部分乳癌腫塊局部往往有血管增多，腫塊表面溫度增高，臨床作為綜合診斷參考。

4、CT掃描：作為乳腺攝影補(bǔ)充，有助于對致密型乳腺中惡性病變和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的檢出。因價(jià)格昂貴，很少采用。

5、透照法：利用癌組織優(yōu)先吸收近紅外線后，呈現(xiàn)棕灰色、褐色或黑色的不同顏色圖像，協(xié)助臨床診斷。

6、腫瘤標(biāo)記物測定：如癌胚抗原(CEA)測定作為輔助診斷，尤對伴有骨、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者有助。此外，血清中催乳素、降鈣素、乳酸脫氫酶同功酶等，均可作為診斷參考。

7、病理學(xué)診斷：這是最可靠的診斷方法。常用有術(shù)前乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中腫塊切除冰凍切片檢查。

治療
乳腺癌治療方法較多，包括手術(shù)、放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療。臨床對早、中期病人以手術(shù)為首選，中晚期病人以綜合治療為妥。

按乳癌臨床分期，一般采用以下治療方案：
第一期乳癌：采用根治性手術(shù)為主。術(shù)中、術(shù)后病理檢查，如腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)加作鎖骨上及胸骨旁淋巴結(jié)區(qū)域放射治療。最近有的學(xué)者主張?jiān)谠缙谌榘﹥H作乳腺部分切除或單純切除并清掃腋窩淋巴結(jié)群，或行保留胸大肌的改良根治方法，或同時(shí)術(shù)后輔以放射治療。
第二期乳癌：采用根治性手術(shù)。如癌腫位于乳房內(nèi)側(cè)象限者，可考慮作擴(kuò)大根治術(shù)。術(shù)后輔以放療及內(nèi)分泌治療或化療。
第三期乳癌：原則上應(yīng)采用以放射療法為主的綜合性治療。有人主張先作放療，再行手術(shù)治療。對有潰瘍的癌塊可考慮作單純?nèi)榉壳谐中g(shù)。術(shù)后輔以化療、內(nèi)分泌治療。
第四期乳癌：以內(nèi)分泌、化學(xué)藥物和中草藥治療為主，減輕痛苦，延長生命。

一、手術(shù)治療
1、乳癌根治術(shù)：切除整個(gè)乳房，包括腫瘤周圍3-5厘米的皮膚及乳房周圍脂肪組織及胸大、小肌及腋窩和鎖骨下所有的脂肪組織和淋巴結(jié)。提倡薄皮瓣，術(shù)中盡可能避免擠壓癌塊，以免癌細(xì)胞擴(kuò)散。
2、擴(kuò)大根治術(shù)：除了上述根治性手術(shù)切除的組織外，將乳房同側(cè)的第二、三、四肋軟骨，內(nèi)乳動靜脈和胸骨旁淋巴結(jié)與胸大小肌和乳房連在一起整塊切除。主要用于乳腺內(nèi)側(cè)象限及中央?yún)^(qū)的乳癌。
3、改良根治術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ早期的病人，術(shù)式同根治式，主要區(qū)分為保留胸大肌或同時(shí)保留胸小肌，腋窩清掃同一般根治術(shù)。

二、放射治療
用電子加速器，及60鈷治療機(jī)作體外照射，目的在于殺滅原發(fā)癌塊和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的癌細(xì)胞。放療后，有些癌塊縮小，使原不能手術(shù)的乳癌轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)。臨床上更常用于腋淋巴結(jié)3個(gè)以上轉(zhuǎn)移的術(shù)后病人，或內(nèi)側(cè)、中央病灶伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)后病入。對于骨轉(zhuǎn)移病人，放射療法減輕局部疼痛的效果較好。

三、內(nèi)分泌治療
本世紀(jì)三十年代以來，晚期乳腺癌姑息性內(nèi)分泌治療以手術(shù)為主，如卵巢、腎上腺、垂體切除，以達(dá)到部分病人癥狀緩解。八十年代內(nèi)分泌治療，以藥物取代手術(shù)趨勢。內(nèi)分泌治療大多用于晚期乳腺癌的姑息治療，也可作為伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中期病人的輔助治療方法之一。常用藥物簡單介紹如下：

1、三苯氧胺(TAM)：雌激素受體抑制藥。雌激素受體(ER)，孕酮受體(PR)陽性病人效果尤佳。用于絕經(jīng)后中、晚期乳癌。對軟組織轉(zhuǎn)移治療效果優(yōu)于骨轉(zhuǎn)移，一般20mg/日。

2、氨基導(dǎo)眠能(AG)：擬腎上腺切除藥物，加用氫化考的松，適應(yīng)癥同前。對骨、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移有一定療效，一般50mg/日。

3、甲地字酮：對骨、軟組織、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后晚期病人適用，尤ER(+)、PR(+)，劑量20mg/次，每日四次。

4、甲孕酮：適應(yīng)癥同前，此藥理更優(yōu)于上藥，常用劑量500mg-1000mg/日。內(nèi)分泌治療可配合化療，治療晚期乳癌。內(nèi)分泌藥物也可配合手術(shù)作為一種輔助治療使用，有一定毒副反應(yīng)，要加強(qiáng)觀察。盡量用于ER(+)、PR(+)絕經(jīng)后的病人。

四、化學(xué)藥物
適用于術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ER、PR陰性病人或姑息性手術(shù)的晚期病人?；蛟谛g(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用，預(yù)防因手術(shù)擠壓而引起擴(kuò)散。臨床常采用聯(lián)合化療CMF、CMFVP、CAF方案。CTX100mm/天×14日，口服，(或CTX600mg/m2,第1，8日靜脈注射)，MTX40mg/m2,第1，8日靜脈注射，5Fu600mg/m2第1，8日靜脈注射，每28日重復(fù)，共用6--12個(gè)周期。CMFVP方案系CMF方案加VCR1mg/m2/周，稀釋后靜脈滴注，Pred 30mg/m2/日，15日后遞減口服。CAF方案：CTX400mg/m2第1日靜脈注射，5Fu400mg/m2第1，8日靜脈注射ADM40mg/m2，第1天靜脈注射，每28日重復(fù)，共計(jì)8個(gè)療程。化療期間注意化療藥物引起的局部與全身毒副反應(yīng)，尤應(yīng)密切注意藥物對骨髓的抑制，白細(xì)胞少于4000，血小板小于8萬停藥，化療期間需加強(qiáng)支持治療。

五、中藥治療 
中醫(yī)腫瘤醫(yī)院研制的"傅山神"系列抗癌制劑可有效控制癌瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，配合放、化療可明顯減輕放、化療的毒副作用。即使已失去手術(shù)、放化療機(jī)會的晚期患者，也可控制癌瘤生長和轉(zhuǎn)移、減除癌痛、改善癥候、提高生存質(zhì)量、延長帶癌生存期。

護(hù)理要點(diǎn)

1.注意保護(hù)性醫(yī)療制度，做好病人思想工作并使其理解手術(shù)可能造成胸部外形改變及上肢功能受限。合并妊娠者，應(yīng)勸其中止妊娠，哺乳期者應(yīng)立即斷乳。

2.術(shù)前作好常規(guī)準(zhǔn)備，包括內(nèi)臟功能檢查及皮膚準(zhǔn)備。

3.全麻病人注意清醒前護(hù)理。根治術(shù)尤其擴(kuò)大根治術(shù)后病人要注意血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測，并注意有否胸膜損傷并發(fā)氣泡。包扎是否緊，患側(cè)上肢血運(yùn)是否良好，并抬高患肢以利靜脈回流。

4.術(shù)后引流管保持負(fù)壓吸引，注意觀察創(chuàng)面滲血及有否皮瓣壞死。

5.鼓勵、指導(dǎo)上肢功能鍛煉，防治術(shù)后患側(cè)上淋巴回流障礙，繼發(fā)感染等并發(fā)癥。