如何鑒別診斷前列腺增生

診斷

前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時(shí)應(yīng)重視患者全身情況，進(jìn)行詳細(xì)體檢、化驗(yàn)，注意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結(jié)合諸項(xiàng)檢查，可明確診斷。

1.IPSS評(píng)分

1995年國(guó)際泌尿外科學(xué)會(huì)（SIU）推出了IPSS評(píng)分體系，力圖將癥狀學(xué)量化便于比較和協(xié)助診斷，也可作為治療后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該體系通過(guò)6個(gè)問(wèn)題回答確定分?jǐn)?shù)，最高達(dá)35分，目前認(rèn)為7分以下為輕度，7～18分中度，18分以上為重度，需外科處理。IPSS是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段，臨床工作中可采取此評(píng)分體系協(xié)助診療。

2.直腸指診

直腸指診為簡(jiǎn)單而重要的診斷方法，在膀胱排空后進(jìn)行。應(yīng)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地。前列腺增生時(shí)，腺體可在長(zhǎng)度或?qū)挾壬显龃?，或二者均有增大。臨床用不同方法描述前列腺增大的程度。
但直腸指診估計(jì)前列腺大小有一定誤差。如中葉突向膀胱，直腸指診時(shí)前列腺腺增大則不明顯。同時(shí)，直腸指診如發(fā)現(xiàn)前列腺上有可疑硬結(jié)，應(yīng)作穿刺活檢，以排除前列腺癌的可能。同時(shí)應(yīng)注意肛門(mén)括約肌收縮功能，以排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

3.B超檢查

用B超檢查，觀察前列腺的大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)。常用的方法有經(jīng)直腸及經(jīng)腹超聲檢查。前者較準(zhǔn)確但設(shè)備要求高，后者簡(jiǎn)單可普及。
經(jīng)直腸B超檢查時(shí)還可以從排尿期聲像圖，判斷尿道的變形、移位，了解下尿路梗阻的動(dòng)態(tài)變化，也可了解治療后狀態(tài)。經(jīng)腹B超檢查在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較普遍，觀察腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不如經(jīng)直腸B超檢查。

4.尿流動(dòng)力學(xué)檢查

尿流動(dòng)力學(xué)檢查可較完整地對(duì)排尿功能作出客觀評(píng)價(jià)。其中最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間及尿量意義較大。最大尿流率為重要的診斷指標(biāo)。應(yīng)注意尿量對(duì)最大尿流率結(jié)果的影響。檢查過(guò)程中排尿量為250～400ml者為本項(xiàng)檢查的最佳尿量，150～200ml者為最小尿量。對(duì)多數(shù)50歲以上男性而言，最大尿流率達(dá)到15ml/s即屬正常。測(cè)定尿流率時(shí)，可同步進(jìn)行膀胱測(cè)壓有助于判斷逼尿肌功能及其損害程度，以準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。下尿路梗阻后，如逼尿肌持續(xù)有無(wú)抑制性收縮，將會(huì)進(jìn)展為低順應(yīng)性和高順應(yīng)性膀胱，手術(shù)后尿流率雖可恢復(fù)正常，但逼尿肌功能有時(shí)卻難以恢復(fù)。

5.殘余尿測(cè)定

由于膀胱逼尿肌可通過(guò)代償?shù)姆绞娇朔黾拥哪虻雷枇?，將膀胱?nèi)尿液排空，因此前列腺增生早期無(wú)殘余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。一般認(rèn)為殘余尿量達(dá)50～60ml即提示膀胱逼尿肌處于早期失代償狀態(tài)。
排尿后導(dǎo)尿測(cè)定殘余尿較準(zhǔn)確。用經(jīng)腹B超測(cè)定殘余尿的方法更加簡(jiǎn)便，患者無(wú)痛苦，且可重復(fù)進(jìn)行。但殘余尿量較少時(shí)則測(cè)量不夠準(zhǔn)確。靜脈腎盂造影在膀胱充盈期及排尿后各攝片一張以觀察殘余尿的方法，因不能定量實(shí)用價(jià)值不大。同位素濃度測(cè)定，即濃度定量，可根據(jù)不同濃度溶液容量的方法測(cè)定，為最準(zhǔn)確的方法，但成本較高，難以普及。

6.泌尿系造影

前列腺增生時(shí)，膀胱底部可抬高、增寬，靜脈尿路造影片上可見(jiàn)兩側(cè)輸尿管口間距增大，輸尿管下段呈鉤形彎曲，如有腎和輸尿管積水多為雙側(cè)性，但擴(kuò)張程度也可能并不一致。膀胱區(qū)可見(jiàn)突出的充盈缺損，為前列腺突入所致。

7.膀胱鏡檢查
正常人精阜至膀胱頸部的距離約2cm，頸部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生時(shí)后尿道延長(zhǎng)，頸部形態(tài)隨各葉增生程度而改變，自凹面消失至腺葉凸出。尿道受壓變?yōu)榱芽p。膀胱底部下陷，輸尿管口間距及與膀胱頸距離增寬。輸尿管間嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。

8.其他

磁共振成像對(duì)前列腺增生的診斷無(wú)特殊價(jià)值，但可協(xié)助鑒別早期前列腺癌。
臨床中本癥的診斷主要靠病史、直腸指診及B超檢查。膀胱鏡檢查在必要時(shí)可施行，并需進(jìn)一步了解有無(wú)上尿路擴(kuò)張及腎功能損害，有無(wú)神經(jīng)性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周?chē)窠?jīng)炎及心血管疾病，最后估計(jì)全身情況及決定治療方案。

鑒別診斷

1.膀胱頸攣縮
患者有下尿路梗阻癥狀，直腸指診未發(fā)現(xiàn)前列腺明顯增大，除可能系增大腺葉突向膀胱外，還應(yīng)考慮膀胱頸攣縮的可能。一般認(rèn)為膀胱頸攣縮繼發(fā)于炎癥病變。膀胱頸部平滑肌為結(jié)締組織所代替，可伴有炎癥。膀胱頸攣縮患者有較長(zhǎng)的下尿路梗阻病史。膀胱鏡檢查時(shí)，膀胱頸抬高，后尿道與膀胱三角區(qū)收縮變短。膀胱鏡下見(jiàn)前列腺段尿道無(wú)擠壓變形，尿道內(nèi)口縮小。而單純的前列腺增生腺葉突向膀胱頸部時(shí)，被柔軟黏膜覆蓋，膀胱三角區(qū)下陷，后尿道延長(zhǎng)。
膀胱頸攣縮可同時(shí)伴有前列腺增生，由于增生腺體與外科包膜之間分界不清，摘除術(shù)常較困難，且腺體較直腸指診或B超預(yù)測(cè)者明顯為小。如摘除腺體后不同時(shí)處理攣縮的膀胱頸，下尿路梗阻難以解除。
治療可試用α-受體阻滯劑。如癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作尿路感染，或尿流動(dòng)力學(xué)檢查異常時(shí)，可考慮行經(jīng)尿道電切，恥骨上經(jīng)膀胱頸楔形切除或膀胱頸Y-V成形術(shù)。

2.前列腺癌
前列腺癌尤其是導(dǎo)管癌類(lèi)型可能以下尿路梗阻為首發(fā)癥狀。部分患者則是在前列腺增生的同時(shí)伴發(fā)前列腺癌，血清PSA（前列腺特異性抗原）升高，多>10.0ng/ml。直腸指檢前列腺表面不光滑，巖石樣感覺(jué)。經(jīng)直腸活檢，B超引導(dǎo)更佳，經(jīng)病理檢查可明確診斷。
3.神經(jīng)性膀胱、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)
常表現(xiàn)為下尿路排尿異常，尿失禁等表現(xiàn)。需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)外傷史，檢查有無(wú)提肛反射，應(yīng)依靠尿流動(dòng)力學(xué)檢查加以排除，如充盈性膀胱測(cè)壓，尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測(cè)　。

4.無(wú)力性膀胱（膀胱壁老化）
表現(xiàn)為尿潴留、下尿路排尿異常，大量殘留尿，應(yīng)與前列腺增生相鑒別，應(yīng)排除損傷、炎癥、糖尿病等因素，主要也通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查。特別尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測(cè)加以鑒別。膀胱壓圖顯示膀胱壓力低，無(wú)收縮壓力波形等。